Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ) –  это расстройство, проявляющееся  в дошкольном или раннем школьном возрасте. Таким детям тяжело контролировать свое поведение и/или концентрировать  внимание. Установлено, что от 3 до 5 процентов или почти 2 миллиона детей  страдают СДВГ в Соединенных Штатах. Это значит, что в классе, состоящем  из 25-30 детей, скорее всего хотя бы у  одного будет СДВГ.  
 
СДВГ был впервые описан доктором Генрихом Хоффманом (Heinrich Hoffman) в 1845 году. Врач, автор книг по медицине и психиатрии, доктор Хоффман был к тому же поэтом. Он начал писать детские стихи, когда не смог найти подходящую книгу для чтения своему трехлетнему сыну. Результатом этого стал иллюстрированный томик стихотворений о детях и их характерных чертах. В "The Story of Fidgety Philip" ("История неугомонного Филиппа") точно описывался маленький мальчик с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. И только в 1902 году сэр Джордж Ф. Стилл (George F. Still) опубликовал серию лекций для the Royal College of Physicians в Англии, в которых описывалась группа импульсивных детей с значительными бихевиоральными проблемами, связанными с генетической дисфункцией, а не с плохим воспитанием ребенка – детей, которым сегодня ставят диагноз СДВГ. С тех пор несколько тысяч научных статей, посвященных этому расстройству, были опубликованы, обеспечивая нас информацией о его природе, течении, причинах, трудностях, связанных с ним, и методах его лечения.  
 
Ребенка с СДВГ ждут впереди трудные, но не непреодолимые задачи. Для того чтобы потенциал таких детей полностью реализовался, им нужны помощь, руководство и понимание родителей, школьных консультантов и системы народного образования. Эта статья предлагает информацию по СДВГ и его лечению, включая исследования препаратов и влияние на поведение, а также полезные источники по воспитательным методам.  
 
Так как СДВГ обычно остается и во взрослом возрасте, то данная статья содержит раздел по диагностике и лечению СДВГ у взрослых.  
 

Клиника  
 
Основными симптомами СДВГ являются дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. Эти признаки появляются в очень раннем возрасте. Так как многие здоровые дети тоже имеют такие симптомы, но выраженные в меньшей степени, или вызванные другим расстройством, для ребенка важно тщательное обследование и соответствующий диагноз, поставленный высококвалифицированным специалистом.  
 
Симптомы СДВГ появляются в течение многих месяцев, обычно симптомы импульсивности и гиперактивности предшествуют симптомам нарушения внимания, которые могут не появляться в течение года и более. Разные симптомы появляются при разных социальных условиях, в зависимости от требований к самоконтролю ребенка в конкретной ситуации. Ребенок, который "не может сидеть спокойно" или который все разрушает, заметен в школе, а невнимательного мечтателя могут и не заметить. У импульсивного ребенка, который сначала делает, а потом думает, могут предположить "проблемы с дисциплиной", тогда как пассивного или медлительного ребенка могут посчитать просто не слишком мотивированным. Тем не менее у обоих могут быть разные типы СДВГ. Все дети иногда беспокойны, иногда делают что-то не думая, иногда уплывают куда-то в мечтах. Когда гиперактивность, отвлекаемость, плохая концентрация внимания или импульсивность начинают влиять на успеваемость в школе, отношения с другими детьми или поведение дома, у ребенка можно заподозрить СДВГ. Так как в зависимости от социальных условий симптомы очень варьируются, поставить диагноз СДВГ очень непросто. Это особенно верно в тех случаях, когда первичным симптомом является дефицит внимания.  
 
Согласно последней версии Учебника по диагностике и статистике психических расстройств (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)), на СДВГ указывают три вида поведения. У людей с СДВГ можно обнаружить несколько признаков постоянной невнимательности. Эти люди могут быть куда более гиперактивными и импульсивными, чем их ровесники. Или же у них могут проявляться все три типа поведения. Это означает, что специалисты признают три типа СДВГ. Существует тип с преобладанием гиперактивности/импульсивности (при этом признаки невнимательности незначительны), тип с преобладанием дефицита внимания (признаки гиперактивности/импульсивности незначительны), иногда его называют СДВ – это устаревший термин заболевания целиком; и смешанный тип (при котором проявляются и симптомы дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности).

Гиперактивность / импульсивность  
 
Гиперактивные дети, кажется, постоянно находятся в движении и на ногах. Они разрушают все вокруг, хватая и играя со всем, что попадается им на глаза, или беспрестанно разговаривают. Для них оказывается трудной задача сидеть спокойно за столом во время обеда и школьного урока, или спокойно общаться. Они извиваются и ерзают на стульях, или рыщут по комнате. Или вертят ступнями, все трогают, громко стучат карандашом. Гиперактивные подростки или взрослые чувствуют внутреннее беспокойство. Они часто рассказывают, что им нужно быть занятыми, и могут попытаться делать несколько дел одновременно.  
 
Импульсивные дети не могут сдержать свою непосредственную реакцию или подумать перед тем, как что-то сделать. Они часто выпаливают неподходящие комментарии, безудержно проявляют свои эмоции и действуют, не учитывая последствий своего поведения. Их импульсивность мешает им дождаться чего-то желаемого или своей очереди в игре. Они могут отобрать игрушку у другого ребенка или ударить, если они расстроены. Даже подростки или взрослые импульсивно выбирают себе занятия, которые приносят пусть маленькую, но немедленную отдачу, вместо того, чтобы заняться делом, требующим больших усилий, но и дающим гораздо большее вознаграждение – правда, потом.  
 
Некоторые признаки гиперактивности-импульсивности проявляются в том, что дети:  
• Чувствуют беспокойство, часто вертят руками и ногами или ерзают на стуле  
• Бегают, карабкаются и покидают свое место в ситуациях, когда нужно сидеть и тихо себя вести  
• Выкрикивают ответы до того, как целиком услышат вопрос  
• С трудом стоят в очереди или дожидаются своей очереди в игре

Невнимательность   
 
Невнимательным детям тяжело сосредоточиться на чем-то одном, задание может их утомлять уже через несколько минут после его начала. Если они заняты чем-то действительно им нравящимся, у них нет проблем с концентрацией внимания. Но специально, сознательно сосредоточить внимание на организации и выполнении задания, на изучении чего-то нового – это им тяжело.  
 
Выполнение домашнего задания особенно трудно для этих детей. Они забывают записать его или оставляют его в школе. Забывают принести учебник или приносят не тот. Если все-таки домашняя работа выполнена, она полна ошибок и помарок. Домашняя работа часто вызывает отчаяние и у ребенка, и у родителя.  
 
DSM-IV-TR предлагает такие критерии нарушения внимания:  
• Обычно дети легко отвлекаются на не относящиеся к делу картины и звуки.  
• Обычно они не обращают внимание на детали и делают ошибки из-за своей беспечности  
• Редко внимательно и полностью следуют инструкциям, забывают или теряют такие вещи, как маленькие игрушки, карандаши, книжки и инструменты, необходимые для выполнения задания  
• Часто мечутся от одного незаконченного дела к другому  
 
Дети с диагнозом СДВГ с нарушениями внимания встречаются и редко имеют проблемы, вызванные гиперактивностью или импульсивностью, но имеют значительные трудности с концентрацией внимания. Они кажутся мечтательными, "отсутствующими", легко смущаются, двигаются медленно и вяло. Им трудно обрабатывать информацию так же быстро и четко, как это делают другие дети. Когда учитель дает устные или письменные указания, такому ребенку тяжело понять, что он или она должен делать, и они совершают много ошибок. Кроме того, такой ребенок может сидеть спокойно, хорошо себя вести и даже казаться погруженным в работу, однако он не уделяет ей достаточно внимания или не полностью понимает задание или указания.  
 
У этих детей не возникает серьезных проблем с импульсивностью или гиперактивностью в классе, в школе или дома. Они лучше ладят с другими детьми, чем те, у кого более импульсивный и гиперактивный тип СДВГ. У них могут вообще не возникать социальные проблемы, характерные для смешанного типа СДВГ. Очень часто их проблемы со вниманием упускают из вида. А им так же нужна помощь, как и детям с другими формами СДВГ, у которых возникают более очевидные проблемы в классе.

Действительно ли это СДВГ?  
 
Не каждый человек с чрезмерной гиперактивностью, невнимательностью или импульсивностью страдает СДВГ. Так как большинство людей иногда сбалтывают то, чего не хотели говорить, скачут от одного задания к другому, бывают дезорганизованными и забывчивыми, возникает вопрос: как специалисты определяют, имеет ли ребенок СДВГ или нет.  
 
В связи с тем, что у каждого ребенка время от времени возникают такие проблемы, для постановки этого диагноза нужно, чтобы подобное поведение было неприемлемым для человека данного возраста. Диагностические стандарты также содержат специфические критерии, определяющие симптомы, которые указывают на СДВГ. Проблемы с поведением должны появиться в раннем детском возрасте, до 7 лет, и длиться как минимум 6 месяцев. Важнее всего то, что такое поведение должно действительно создавать тяжелые проблемы как минимум в двух областях жизни человека: в школе, на игровой площадке, дома, в группе людей, к которой он принадлежит, или в среде, где ему приходится общаться. Следовательно, если у человека есть такие симптомы, но они не разрушают его школьную жизнь и отношения с друзьями, то ему не будет поставлен диагноз СДВГ. Такой диагноз не поставят и ребенку, чрезмерно активному на игровой площадке, но не имеющему затруднений в других социальных условиях.  
 
Чтобы определить, есть ли у ребенка СДВГ, психиатры принимают во внимание несколько решающих вопросов: чрезмерно ли его поведение, давно ли оно наблюдается, создает ли трудности в жизни? То есть, возникает ли такое поведение у ребенка чаще, чем у ровесников? Постоянна ли эта проблема или это ответ на временно возникшую ситуацию? Возникают такие проблемы с поведением в нескольких социальных условиях или только в каком-то определенном месте – на игровой площадке или в школе? Поведение человека сравнивается с группой критериев и признаков расстройства, перечисленных в DSM-IV-TR.

Диагностика  
 
Некоторые родители замечают признаки невнимательности, гиперактивности и импульсивности у своего младенца задолго до того, как он пойдет в школу. Ребенок может терять интерес к игре и телевизионному шоу, или бесцельно носится туда-сюда, совершенно не слушая родителей. Но так как все дети развиваются по-разному и сильно различаются в свойствах личности, темпераменте и активности, то услышать мнение специалиста о том, насколько такое поведение приемлемо в данном возрасте, было бы полезно. Родители могут обращаться к свому педиатру, детскому психологу или психиатру, чтобы определить имеет ли их малыш синдром дефицита внимания и гиперактивности или, что чаще всего бывает в таком возрасте, это просто незрелость или необычно кипучая энергия.  
 
СДВГ может быть заподозрен родителями или воспитателем, или же может остаться незамеченным до тех пор, пока у ребенка не появятся проблемы в школе. В связи с тем, что СДВГ сильнее всего влияет на деятельность ребенка именно в школе, иногда учитель первым определяет, что ребенок гиперактивен или недостаточно внимателен, и может указать на это родителям и/или школьному психологу. Так как педагоги работают со многими детьми, они начинают понимать, как "среднестатистические" дети обычно ведут себя на уроках, требующих внимания и самоконтроля. Однако учителя иногда не замечают потребности детей, невнимательных и пассивных, к тому же тихих и сотрудничающих, таких как дети с невнимательной формой СДВГ.

Специалисты, которые могут  поставить диагноз   
 
Если СДВГ заподозрен, к кому может обратиться семья в первую очередь? К каким специалистам необходимо обратиться?  
 
В идеале диагноз должен быть поставлен специалистом в области, связанной с СДВГ, или психиатром. Детские психиатры и психологи, специалисты по развитию детей/поведению или бихевиоральные неврологи – вот специальности, наиболее часто занимающиеся дифференциальным диагнозом СДВГ. Социальные работники с клинической подготовкой также могут иметь такой опыт.  
 
Члены семьи могут начать с разговора с педиатром или семейным доктором. Некоторые педиатры могут поставить диагноз сами, но чаще они направляют членов семьи к подходящему психиатру, которого они знают и которому доверяют. Кроме того, государственные и местные агентства, обслуживающие семьи и детей, а также добровольные организации, перечисленные в конце этого документа, тоже могут помочь в подборе подходящего специалиста.

 
Понимание разницы в квалификации специалистов и служб может помочь семье выбрать того, кто лучше  всех удовлетворит их потребности. Существует много видов специалистов, чья  квалификация позволяет диагностировать  и лечить СДВГ. Детские психиатры  – это врачи, специализирующиеся в диагностике и лечении детских  психических и бихевиоральных расстройств. Психиатр может обеспечить лечение  и назначение любых необходимых  препаратов. Детские психологи также  могут диагностировать и лечить СДВГ. Они могут обеспечить ребенку  терапию и помочь семье разработать  способы борьбы с расстройством. Но психологи не врачи и должны обратиться к педиатру для проведения медицинских анализов и назначения препаратов. Неврологи – врачи, лечащие  заболевания головного мозга  и нервной системы, – также  могут диагностировать СДВГ и  выписывать препараты. Но в отличие  от психиатров и психологов, они  не могут обеспечить лечение эмоциональных  аспектов расстройства.  
 
Все специалисты, личные врачи и психиатры, различаются по опыту лечения СДВГ. Таким образом, при выборе специалиста важно найти кого-то со специальной подготовкой и большим опытом диагностики и лечения этого расстройства.  
 
Какова бы ни была квалификация специалиста, его или ее задача – собрать информацию, исключающую другие возможные причины такого поведения ребенка. Вот возможные причины поведения, подобного СДВГ:  
 
• Внезапное изменение в жизни ребенка – смерть одного из родителей или бабушки/дедушки; развод родителей; потеря работы родителями  
• Недиагностированная эпилепсия, например, малый эпилептический припадок или височная эпилепсия  
• Отит, вызывающий временные заболевания слуха  
• Соматические заболевания, воздействующие на функции головного мозга  
• Обучение ниже уровня своих возможностей в связи с учебными трудностями (дислексия, дисграфия, дискалькулия и т. п. – прим. редактора)  
• Тревога или депрессия  
 
В идеале, исключая другие причины СДВГ, специалист должен проверить успеваемость ребенка в школе и медицинскую карту. Могут иметься в наличии школьные записи о заболеваниях зрения или слуха, так как большинство школ в обязательном порядке обследуют всех учеников. Специалист пытается определить, не вносят ли школа и дом стресс или хаос в жизнь ребенка и как родители ребенка и педагоги обращаются с ним.  
 
Затем специалист собирает информацию о поведении ребенка в настоящее время, чтобы сравнить это поведение с симптомами и диагностическими критериями, перечисленными в DSM-IV-TR. Кроме того, он должен поговорить с ребенком и, если возможно, понаблюдать за ребенком в классе и при других обстоятельствах.  
 
Педагогов ребенка, бывшие и нынешние, просят ответить на вопросы стандартной анкеты (известной как шкала оценки поведения), чтобы сравнить поведение ребенка с поведением его ровесников. В то время как шкала оценки может показаться слишком субъективной, учителя часто знают так много детей, что их суждения о том, насколько ребенок отличается от других детей, обычно заслуживают доверия и могут считаться достоверной оценкой.  
 
Специалист опрашивает педагогов ребенка и родителей, может общаться с другими людьми, хорошо знающими ребенка, такими как тренеры и няни. Родителей просят описать поведение их ребенка в разных ситуациях. Кроме того, их могут попросить заполнить опросник, выявляющий, насколько серьезны отклонения и как часто проявляется подобное поведение.  
 
В большинстве случаев оценивают социальную адаптацию и психическое здоровье ребенка. Ему дают тесты, позволяющие определить уровень интеллекта и школьных знаний, чтобы увидеть, есть ли у ребенка затруднения в обучении и по каким предметам возникают эти проблемы.  
 
Просматривая сведения из этих различных источников, специалист обращает особое внимание на то, как ребенок ведет себя в ситуациях, особенно требующих самоконтроля, как реагирует на шумные или неорганизованные ситуации – скажем, вечеринки, -- и как выполняет задания, требующие устойчивого внимания, например, чтение, решение математических задач или настольные игры. Поведение во время игр или индивидуальных занятий обычно имеет меньше значения для оценки. В таких ситуациях большинство детей с СДВГ способно контролировать свое поведение или они ведут себя лучше, чем в более сдерживающей обстановке.  
 
После этого специалист создает общую картину поведения ребенка. Поведение, относящееся к какому типу СДВГ, перечисленному в самом последнем списке DSM, демонстрирует ребенок? Как часто? В каких ситуациях? Как давно оно у него появилось? Сколько тогда лет было ребенку? Являются ли проблемы с поведением хроническими или постоянными или они временны в связи с какой-то причиной? Насколько серьезно проблемы с поведением мешают дружбе ребенка, школьным делам, домашней жизни или участию в общественной деятельности? Есть ли у ребенка другие связанные с этим проблемы? Ответы на эти вопросы помогут определить: действительно гиперактивность, импульсивность и невнимательность ребенка значительны и существуют долгое время. Если это так, ребенку можно поставить диагноз СДВГ.  
 
Правильный диагноз часто освобождает от путаницы, проясняя причины проблем ребенка, а это позволяет родителям и детям двигаться дальше, обладая более точной информацией о том, что именно нарушено и чем можно помочь. С того момента, когда диагноз расстройства поставлен, ребенок и семья могут начать получать педагогическую, медицинскую и эмоциональную помощь в необходимом им сочетании. Это может быть предоставление рекомендаций персоналу школы, подбор наиболее подходящего класса, выбор правильного препарата и помощь родителям в установлении и поддержании контроля над поведением их ребенка.

Каковы  причины СДВГ  
 
Один из самых первых вопросов, которые задают родители, - это "Почему? Что пошло не так?", "Это я виноват в том, что так получилось?" В настоящее время существует мало прямых доказательств того, что СДВГ может возникнуть только из-за неблагоприятных социальных факторов или неправильного воспитания детей. Наиболее обоснованные причины, как представляется, лежат в области нейробиологии и генетики. Это не означает, что факторы окружающей среды не влияют на серьезность заболевания, в частности, степень ущерба и страданий, нанесенных ребенку, может зависеть от них, но такие факторы не вызывают СДВГ сами по себе.  
 
Родители должны сосредоточиться на будущем и искать лучшие возможные способы помочь их ребенку. Ученые изучают причины в попытках найти лучшие способы лечения, и, возможно, когда-нибудь даже способы предотвращения СДВГ. Они находят все больше доказательств того, что СДВГ не зависит от обстановки в семье, а вытекает из биологических причин. Зная это, можно снять тяжелый груз вины с родителей, которые могут обвинять себя в неправильном поведении ребенка.  
 
За последние десятилетия ученые предложили несколько теорий возникновения СДВГ. Некоторые из этих теорий зашли в тупик, другие же приводят к новым направлениям исследования.

Факторы окружающей среды   
 
Исследования показали, что существует возможная взаимосвязь между курением и употреблением алкоголя в течение беременности и вероятностью возникновения СДВГ. Во избежание этого лучше воздержаться от использования сигарет и алкоголя во время беременности.  
 
Другой фактор окружающей среды, который может быть связан с повышенной вероятностью возникновения СДВГ, - это высокая концентрация свинца в организме детей раннего дошкольного возраста. С тех пор, как использование свинца в красках было запрещено, его можно найти только в старых зданиях, и воздействие токсических концентраций свинца не является сейчас такой доминирующей причиной СДВГ, как когда-то. Дети, живущие в старых домах, где свинец содержится в водопроводной системе и поверхностях со свинцовыми красками, которые были впоследствии перекрашены, представляют собой группу риска.

Травма  головного мозга   
 
Одна из первых теорий утверждала, что нарушения внимания обусловлены травмой головного мозга. У некоторых детей, перенесших несчастные случаи, приведшие к травме головного мозга, могут проявляться некоторые признаки поведения, характерного для СДВГ. Но было обнаружено, что только небольшой процент детей с СДВГ перенесли черепно-мозговую травму.