Роль медицинского психолога в постановке диагноза заболевания шизофренией

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной неза­вершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции кар­тин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свой­ствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), боль­ные шизофренией при исследовании с помощью этих ри­сунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характе­ристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к со­держанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.

Несколько отличаются результаты исследования ме­тодикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алко­голизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мне­нию большинства исследователей-клиницистов, заклю­чается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У боль­ных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудимен­тарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявля­ется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические осо­бенности были подтверждены экспериментальными дан­ными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сен­тенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ про­ецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изо­бражены двое сосредоточенных мужчин — пожилой и мо­лодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которо­го является тема заговора. В рассказах находило отраже­ние отношение к ним больного — беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суж­дения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-фор­мальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуе­мых включала характерные для страдающих алкоголиз­мом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, ис­следование обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследова­нии методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное «убывание формальности» в сюжетах расска­зов по мере течения заболевания: от совершенно конкрет­ного рассказа — к шаблонной стандартной последователь­ности определенных действий и далее к лишенному при­чинно-следственных связей рассказу.

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной ди­агностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впро­чем, данные применения ВПТ при неврозоподобной ши­зофрении не отличаются от результатов исследования боль­ных параноидной шизофренией; они характерны для ши­зофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифици­руют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее, чем в 79% случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86% их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77%) — будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не менее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфлик­тов увеличивался по мере увеличения срока давности бо­лезни, что в известной мере может отражать нарастаю­щие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встреча­ются личная и семейная, за ними следуют морально-эти­ческая, интимная, производственная, общественно-поли­тическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преиму­щественная позиция у подавляющего числа больных не­врозоподобной шизофренией — активная, она встречает­ся в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (ак­тивно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рас­сказах актуализируют такие системы ценностей, как по­рядочность, спокойствие-благополучие, человеческое учас­тие, достижение поставленных перед собой целей и т. д.).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией об­наруживается при предъявлении им юмористических ри­сунков. Чувство юмора является одной из наиболее слож­ных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, вы­являющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970).

Особые затруднения у больных шизофренией вызыва­ют серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпонов­ка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сю­жета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишает­ся своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявля­ются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонер­ски комментирующий характер суждений, иногда — раз­ноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.

Ценные данные для характеристики личностных осо­бенностей больных шизофренией дает методика MMPI. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. При психологическом исследовании у больных параноидной ши­зофренией обнаруживаются лишь характерные для шизофре­нии вообще расстройства мыш­ления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциатив­ном эксперименте неиндиффе­рентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые пережи­вания больного слов-раздражите­лей не может считаться достаточ­но надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опрос­ника MMPI. Профиль личности при параноидной шизо­френии характеризуется повышением показателей по шка­лам 8, 6 и 4.

Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полу­ченными при патопсихологическом исследовании методи­ками типа функциональных проб. Показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. Для таких больных характерно сле­дующее: усредненный профиль выше среднестатистичес­кой нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии — из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

Патопсихологическое исследование с помощью мето­дик типа функциональных проб выявляет у больных ши­зофренией негативные расстройства мышления, что игра­ет особенно важную роль для диагностики шизофрени­ческого процесса. Они обязательны для шизофрении, а выявление их одним лишь клиническим методом затруд­нено, особенно на ранней стадии заболевания и при фор­мах, протекающих без продуктивной симптоматики.

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофре­нией приобрело понятие «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение), которое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для больного удержаться в оп­ределенных заданных смысловых границах, как резуль­тат расширений условий мыслительной задачи. Полученные в рамках этой концепции данные подтвер­ждаются многочисленными исследованиями..

Роль мотивации в осуществлении мыслительной дея­тельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенден­ция. Он говорил о мотивационной сфере нашего созна­ния, которая охватывает влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции. В выполнении экспериментально-психологического за­дания в известной мере условно можно видеть проявле­ния внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотива­ция, влияющая на деятельность обследуемого, в значи­тельной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существен­но предопределяют результаты выполнения задания. Внут­ренняя мотивация больше отражает аффективно-личност­ные свойства обследуемого и может рассматриваться как результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто- и филогенезе.

Сравнение результатов, полученных с помощью мето­дик классификации и исключения у больных с разной сте­пенью выраженности психического дефекта, т. е. различа­ющихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения зада­ния по методике классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем внутренней. Деятель­ность больного меньше детерминируется инструкцией ис­следующего, чем при исследовании методикой исключе­ния. Кроме того, при классификации он встречается со зна­чительно большим, чем при исключении, объемом инфор­мации. При четкой предопределенности условиями экспе­римента деятельности больного исследующий в какой-то мере компенсирует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется относительно лучший результат при исследовании методикой исключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом и значительно более легкое выявление у них расстройств мышления с помощью методики классификации. С прогрессированием амотивационных изменений инструкция исследующего уже не мо­жет выполнять прежнюю роль корректора мыслительной деятельности больного, что и находит свое отражение в уравнивании диагностической значимости обеих методик.

Амотивационное мышление — проявление в мысли­тельной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуаль­ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу­бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис­том виде амотивационное мышление наиболее четко пред­ставлено при простой форме шизофрении и является не­гативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь­ко путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов­ливают наличие таких выделенных клиницистами вари­антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво­лическое, паралогическое.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что создает в норме пристрас­тность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ­ность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Вы­бор значимых для человека признаков, предметов и явле­ний, т. е. селективность информации, определяется лич­ностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при ко­торых уравниваются стандартные и нестандартные инфор­мативные признаки или даже последним отдается предпоч­тение, являются вторым звеном психологического механиз­ма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возни­кновению третьего звена — собственно нарушений селек­тивности информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре ши­зофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селек­тивности информации лежат в основе определенных кли­нических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастаю­щее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зави­симости от того, какое звено больше пострадало, в кли­нической картине шизофрении наблюдается большая вы­раженность того или иного типа расстройства мышле­ния. Например, с изменениями мотивации преимущес­твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб­ладающая выраженность нарушений личностного смыс­ла связана с расстройствами мышления, в основе кото­рых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с на­рушениями селективности информации отмечается па­ралогическое и символическое мышление, а в тех случа­ях, когда можно думать о дополнительном участии фак­тора кататонически измененной психомоторики, мы на­блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно так же нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.

Существование соответствующего математического аппарата и со­здание пакета прикладных программ позволяют надеяться, что приме­нение интегрированных данных экспериментально-психологического об­следования для уточнения индивидуального прогноза при медикогенетическом консультировании является делом ближайшего будущего.