Роль медицинского психолога в постановке диагноза заболевания шизофренией

Министерство образования РФ

Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина

Институт психологии и педагогики

Кафедра общей психологии

Роль медицинского психолога

в постановке диагноза заболевания шизофренией

Введение

В настоящее время роли медицинского психолога в постановке диагноза заболевания шизофренией стали  уделять  достаточно внимания. Именно  клинический  психолог  при патопсихологическом,  при судебно-психиатрическом  исследовании обнаруживает своеобразные, диаг­ностически значимые, изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств по средствам определенного  круга  методик. К ним  можно отнести  следующие методики:   для обследования памяти  (10 слов,  «память на числа», «память на зрительные образы» и т.д.); внимания (корректурная проба, методика Мюнстерберга и т.д.), мышления (сложные аналогии, числовой ряд, выделение существенных принципов, методика Равена и т.д.), эмоционально-волевой сферы («ценностные ориентации» Рокича, опрсник Айзенка и т.д.).

В  частности, природа рассматриваемого  нами психического заболевания обуслов­ливает необходимость развития  еще   двух направлений профилактикой  работы  психолога: ме­дико-генетического и медико-социального. Каждый из них ставит пе­ред психологической наукой определенный круг задач. Центральной проблемой медико-генетического направления и одновременно началь­ным этапом профилактической работы является определение уровня риска возникновения заболевания и прогноз психического здоровья у конкретного индивида, что может быть осуществлено через выделение психологических свойств, отражающих генетическую предиспозицию индивида к развитию болезни. Составление прогноза необходимо как для того, чтобы дать заинтересованным лицам советы по предупрежде­нию или прерыванию беременности, вступлению в брак и обзаведению потомством, так и для того, чтобы выделить группу лиц, генетически предрасположенных к заболеванию и нуждающихся в силу этого во второй составляющей профилактики — медико-социальной. Последняя выдвигает перед психологом комплекс проблем, связанных с теорией и практикой психологической коррекции. Конкретными задачами в обла­сти коррекции являются выявление психологических составляющих, служащих объектами коррекции, и разработка и обоснование методов психологического воздействия, психологически валидных приемов кор­рекции (Поляков, Спиваковская, 1985).

Целью данного  реферата  является выяснение  основных  принципов  и  методических  приемов, которыми  пользуется  медицинский  психолог  при    обследовании  больных  шизофренией.

Поставленная  цель  потребовала  решения  следующих  задач:

1.                  осуществить анализ теоретического материала;

2.                  выделить  основные  методики  для  обследования больных  шизофренией;

3.                  сделать соответствующие выводы.

Роль медицинского психолога

в постановке диагноза заболевания шизофренией

При психологическом исследовании боль­ных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диаг­ностически значимые, изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у боль­ных шизофренией особенно легко выявляется при иссле­довании методикой классификации. Распределение кар­точек на группы производится больными чрезмерно обоб­щенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным при­знакам. Приводим примеры выполнения задания по ме­тодике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь оконча­ниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродук­тивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельству­ет, что интеллектуальный уровень у них не снижен.

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр — «по принципу общности отношений де­талей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут ко­лебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заво­дной механизм».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановос­ти мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выде­лить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это день­ги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе».

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживают­ся в пиктограммах больных шизофренией. Следует отме­тить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ас­социативного процесса часто тогда, когда они еще остают­ся незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктограмм требует от обследуемого уме­ния уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем-то, что можно изобразить рисун­ком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживае­мые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смыс­ловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как ре­зультат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Пик­тограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для боль­ных с интеллектуальной недостаточностью вследствие ор­ганического поражения мозга. Например, слово «справедливость» больной нарисовал в виде солнца и объяснил это тем, что «все могут ходить под солнцем», а слово «обман» в виде мужчины, сказав что «это вор. Воры в большинстве мужчины».

С преобладанием случайных, несущественных ассоци­аций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофре­нией явления резонерства. В результате специального патопсихологического иссле­дования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру резо­нерства. Психологический анализ позволил автору уста­новить наличие в структуре резонерства следующих ком­понентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциа­ций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непре­менные условия возникновения резонерства — аффектив­ные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной по­зиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, ука­зывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеоб­разный неуместный пафос высказываний. Образцы резонерских суждений больных шизофре­нией наблюдаются при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов.

Представляет интерес понимание больными шизофре­нией переносного смысла пословиц. При уже выражен­ном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трак­туется формально. Примеры этого: — Один в поле не воин. — Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе, подчи­няется закону Ньютона о всемирном притяжении. Однако нередко (при относительно меньшей выражен­ности шизофренического дефекта) больные, оперируя пре­жним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соот­несение пословиц с фразами.

Соскальзывания, присущее шизофреникам, обнаруживается при исследо­вании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исклю­чение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно вы­полняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб­ку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатос­ти, по вытянутости трубки»). Последующие более труд­ные задания он выполняет правильно. Когда исследую­щий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также неред­ко наблюдаются соскальзывания, примеры которых при­водились выше.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмо­циональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно являет­ся результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. Особенно труд­но бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального упло­щения.

Впечатление об эмоциональных особенностях обсле­дуемого складывается в процессе патодиагностического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер ус­тановления контакта с обследуемым, его отношение к си­туации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично отно­сятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса ре­шения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с иска­жением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры и медицинские психологи большое зна­чение придают отношению больного к болезни, его лич­ностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение сво­его места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мо­тивируют такое свое решение тем, что считают себя здо­ровыми психически и физически. Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондричес­кой форме шизофрении и при некоторых вариантах бре­да физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, на­правленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раз­дражителей для этого должен включать слова, насыщен­ные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.).

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобраз­но обобщающий подход к интерпретации слабоструктури­рованного материала. При этом наблюдается значитель­ное уменьшение количества «стандартных» форм, объяс­няемое тяготением этих больных к созданию неадекват­ного целого, к «необычному» обобщению. Примеры таких ответов: «какой-то сплав», «собачье мясо». Коррелятом этих особенностей в мышлении мож­но считать искажение процесса обобщения. Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутст­вие каких-либо цветовых интерпретаций.

Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую со­бственность». В интерпретациях больных ши­зофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок». Нередки интерпретации «растительного» содер­жания, когда больной интерпретирует изображение как ка­кое-либо растение: «цветок, который я выращиваю».

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Черед­ниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуа­ции исследования. Нередко больные принимались рисо­вать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Ин­терпретация рисунков носит формально-резонерский ха­рактер. Так, больной К. почти без связи с заданными зна­ками рисует неправильный четырехугольник. Этот рису­нок он называет «Пища богов».На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается бледным, невыразительным. По данным Э. А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для своих рисунков в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные поль­зовались цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы часто неадекватно: руку — в ярко-красный цвет, звезду — в черный и т. п. Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение часто­ты появления «стандартных» признаков.