Ранний детский аутизм. Проблема социально-бытовой адаптации страдающих аутизмом

месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

              В целом же все эти особенности детей не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более, что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей.  «Идеальные дети» – так их часто называют. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.

              Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.

              Впервые    начинает  обозначаться  опасность   особой

задержки психического развития ребенка.

                  Основными причинами такого искажения психического развития ,  как  считают  исследователи  ( К. С.  Лебединская ,

Е.Р. Баенская, О.С. Никольская) , являются следующие:

1.     Болезненно повышенная чувствительность, ранимость эмоциональной сферы с плохой переносимостью обычных по своей силе воздействий внешней среды, склонностью фиксации на неприятных впечатлениях ,  которая  обуславливает  готовность

    аутичного ребенка тревожности и страхам;

2.     Слабость общего и психического тонуса, обуславливающая низкую способность к сосредоточению внимания, формированию произвольных форм поведения, повышенную пресыщаемость в контакте с окружающим.

ОСНОВНЫЕ   ПРИЗНАКИ   РДА

           I   Одним из основных признаков РДА является нарушение речевого развития. Речевые расстройства значительно варьируют по степени тяжести и по своим проявлениям. Выделяют 4 варианта нарушений речи при РДА.

Не останавливаясь на них более конкретно, следует отметить, что несмотря на большое разнообразие речевых нарушений в целом, характерных для отдельных вариантов, имеются и общие, специфичные для  РДА  особенности:

1.     Нарушение коммуникативной функции речи. Аутичный ребенок избегает общения, ухудшая возможности речевого развития. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией и окружением.

2.     Оторванность такого ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем сказываются на становлении его самосознания. Следствием этого является позднее появление в речи местоимения «я» и др. личных местоимений в первом лице. 

3.     Стереотипность речи, склонность к словотворчеству, «неологизмам» Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются разнообразные нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи.

         II   Другим признаком  РДА  являются трудности формирования целенаправленного поведения аутичных детей. Они должны быть рассмотрены с нескольких сторон.

1. Остановимся на многочисленных жалобах родителей о расторможенности, несобранности, отвлекаемости таких детей. Поставленная взрослыми цель, просьба не регулируют поведение ребенка, он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окружающего, эти впечатления разрушают организующее влияние взрослых.

Такая ситуация типична и для здорового маленького ребенка. Но для него взрослый является самым эмоционально значимым явлением окружающего мира. Аутичный же ребенок с его пассивностью, ослаблением эмоциональных связей со взрослым, в большей степени зависит от посторонних воздействий. Его поведение и с возрастом может определяться не логикой отношений со взрослым, а оставаться как бы эхом случайных впечатлений.

              Подобное поведение называется «полевым». Наблюдая за свободным поведением аутичного ребенка можно увидеть, что не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы притягивает  к себе его внимание. В сущности, если знать, что и как расставлено в комнате, поведение ребенка можно почти точно предсказать.

              Вот ребенок пассивно перемещается, «мотается» по комнате, притягиваясь то к одним, то к другим объектам, трогает, не глядя толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет, бежит по длинному коридору.

Если взрослый не учитывает степени порабощения ребенка этими внешними влияниями, если он не чувствует сам направления действия этих сил и его требования постоянно идут вразрез с ними, контакт со взрослым становится мучительным для ребенка.

2. Существуют так же и другие жалобы родителей аутичного ребенка. Так, если ребенок и сосредоточен на каком –либо занятии, его трудно научить чему –либо новому даже в русле этого интереса. Дело не в том, что родители сомневаются в его умственных способностях. Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних приборов. Характерно, что они до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимают предложения взрослых. Кажется, что само взаимодействие со взрослым ребенку трудно и неприятно. Возникает недоумение, почему ребенка, который все схватывает « на лету», трудно чему-либо научить, внести что-то новое, трудно приспособить к быту, обучить навыкам самообслуживания. При ручной ловкости в своих излюбленных занятиях дети крайне неловки, когда надо действовать по образцу, по инструкции. В условиях произвольной деятельности все их умения как бы распадаются.

              Контакт со взрослым требует от аутичного ребенка огромного напряжения. Ему действительно трудно, он может сосредоточиться  только  на короткие  мгновения, а  затем  наступает  или

полное изнеможение, или  перевозбуждение.

              В результате исходных особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми нарушается психическое развитие детей, их социализация. Приспособление к дефекту, поиск возможных форм существования происходит без помощи взрослых и носят патологический характер.

              Клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между  2-3 годами жизни и в течении нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. Затем ее своеобразные патологические черты нередко сглаживаются, а в других случаях трансформируются в иные болезненные состояния.

              Еще Л.Каннер выделил аутизм с аутистическими проявлениями и стремление к постоянству как наиболее характерные черты клинической картины. У ребенка 3-4 года – это уже сложные образования.

              Аутизм с аутистическими проявлениями - это исходная трудность установления эмоционального контакта с людьми, внешним  миром  и  поэтому  вторично  выработанные  реакции

избегания контактов.

              Аутизм может проявляться как пассивный уход, безразличие, отсутствие реакции на окружающее. При этом может быть  сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком, даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь» (о ней уже говорилось ранее).  Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Такая  реакция – это  своеобразное  приспособление  аутичного

ребенка. 

              Наблюдается так же и тенденция к сохранению постоянства, стереотипов  в контактах с людьми и окружающим – это в конечном счете тоже приспособление ребенка к своим трудностям.  Ребенок не может гибко приспосабливаться и , оставшись вне привычной обстановке, становиться беспомощным.  Его ритуалы, стереотипные интересы и действия выражают и его способ приспособления, и его истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же  маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны. 

              Для компенсации сенсорного голода, регуляции внутреннего психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит  многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п. Стереотипные  движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то ,  когда  к  нему  обращается  взрослый  –  это   заглушает

неприятные  сигналы  извне.

           Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых  уже  говорилось  ранее ,  фантазии ,  влечения  они  несут

ту же  функцию ,  что  и  аутостимуляторные  стереотипы  т.е.  с  их

помощью  такой   ребенок   заглушает   неприятные   впечатления ,

успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.

              Аутические страхи ,( о них упоминалось выше) основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с окружающим.  Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы,  людей. Содержание страха часто сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления,  с которыми справляется любой здоровый ребенок:  гудение водопроводных труб, шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто становятся дети или животные.  Накоплению  страхов  способствует то , что ,  раз  испытанные ,  они  могут оставаться актуальными очень надолго.

              Итак, к 2.5-3 годам семья постепенно осознает, что ребенок не просто капризен, а, видимо, болен.  Родители часто видят  способности ребенка, свидетельствующие о возможностях психического развития (прекрасная память, способности к конструктивному мышлению, музыке и др.).  но эти возможности не реализуются.  Даже то, что аутичный ребенок умеет и знает , не используется им в реальных ситуациях повседневной жизни. Особую проблему для аутичного ребенка представляет освоение навыков самообслуживания и бытового поведения. 

Трудности обучения навыкам социально-бытового поведения связаны в большей степени с нарушениями коммуникации и произвольного сосредоточения, а так же страхами аутичных детей.

Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться самостоятельно при случайных обстоятельствах, но не через подражания другому человеку.  При этом овладение навыком бывает сцеплено с конкретной ситуации и крайне затруднен перенос навыка в другую ситуацию.

              В связи с нарушениями социального поведения бывает крайне трудно организовать ситуацию обучения. Аутичный ребенок не выполняет инструкций, игнорируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот.  Но, все-таки при специальной коррекционной работе, с использованием современных методов обучения таких детей, удается достигнуть видимых результатов.  

ЗАРУБЕЖНАЯ  ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ  ТЕРАПИЯ  И

РОССИЙСКИЙ  ПОДХОД  В  АДАПТАЦИИ

  АУТИЧНЫХ  ДЕТЕЙ

              В настоящее время в России испытывается острый недостаток практических разработок по социально-бытовой реабилитации, которые позволили бы детям и подросткам с  РДА  адаптироваться в повседневной жизни.

              За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой реабилитации людей с  РДА  достигли сторонники поведенческой терапии, усилия которых направлены на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два крупных направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по программе ТЕАССН.

1.     В основе Оперантного обучения лежат исследования бихевиористов, направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981)

Специалисты, работающие в рамках данного подхода, столкнулись с проблемой переноса сформированного навыка в другую ситуацию и в настоящее время ищут пути ее решения.

На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение и уменьшить не желательное и деструктированное поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.

2.     Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children = Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения = ) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Первичный акцент так же делается на формировании способности ребенка оставаться на своем месте и сосредоточиваться на задании. Подобное поведение называется рабочим, т.к. является необходимой предпосылкой для самостоятельной, независимой от взрослого деятельностью аутичного ребенка. Следует, однако, отметить, что хотя специалисты, работающие по программе ТЕАССН, считают, что зрительная организация среды уменьшает зависимость ребенка от взрослого, существует опасность зависимости от организованной ситуации. Попадая в неструктурированную среду ребенок может оказаться беспомощным. Но все-таки, не смотря на это, принципы организации учебной среды, разработанные в рамках программы ТЕАССН, представляют собой полезный опыт, который мог бы помочь в решении проблемы социальной адаптации людей с  РДА  у нас в стране.

              Конечно, невозможно слепое заимствование американских методик обучения в силу культурных различий. Необходима адаптация методик оперантного обучения и программы ТЕАССН в рамках традиционного российского подхода эмоциональной коррекции раннего детского аутизма.