Психопатология

В пубертатном периоде могут  формироваться сверхценные идеи, содержащие убеждение в физической неполноценности, уродстве или нарушении  какой-либо функции организма —  синдром Квазимодо, дисморфофобия.

Дисморфофобический синдром характеризуется тремя основными признаками: опасениями или уверенностью в физическом недостатке (неправильном строении тела, недоразвитии или уродстве отдельных его частей, неприятном запахе, непроизвольном упускании мочи, кишечных газов и т. д.); сенситивными идеями отношения (пациенты считают, что окружающие замечают их пороки, обсуждают, не скрывая неодобрительного к ним отношения); подавленным настроением, психологически отчасти понятным, связанным с угнетающими представлениями о своем физическом «Я». Пациенты сосредоточены на себе, замкнуты, пытаются скрыть, замаскировать, устранить свои действительные, преувеличенные или мнимые недостатки.

Дисморфофобия разграничивается на невротическую (опасения физического недостатка, часто навязчивые), сверхценную (преувеличение действительного недостатка) и бредовую (физический недостаток является мнимым). Бредовый вариант синдрома называют дисморфоманией. Помимо упомянутых, встречается неболезненный вариант реакции на собственную внешность — дисморфореакции. В большинстве случаев это скоропреходящие и поверхностные реакции, не нарушающие семейной и школьной адаптации и не требующие лечения.

Явления дисморфофобии чаще наблюдается  у девочек — они больше внимания уделяют своей внешности и  чаще, чем мальчики, бывают ею недовольны.

Сверхценные идеи наблюдаются у  психопатических личностей (при  патологическом их развитии) и при  психопатоподобных состояниях в  рамках различных, в том числе  эндогенных заболеваний.

22.Мышление — надчувственная форма отражения объективной реальности в виде целенаправленного, опосредованного и обобщенного познания связей и отношений вещей. Мышление возникает в процессе общественно-производственной деятельности и протекает преимущественно в форме понятий и категорий, в которых закреплен и обобщен социально-исторический опыт человечества. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразует его, позволяя получить знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недоступны ощущению и восприятию.

Пралогическое мышление — понятие, введенное Л. Леви-Брюлем для обозначения раннего этапа развития мышления, на котором формирование его основных логических законов еще не завершено: существование причинно-следственных связей уже осознано, но сущность их выступает в мистифицированной форме. Явления соотносятся по признаку причина — следствие и тогда, когда они просто совпадают по времени. Партиципация (сопричастность) событий, смежных во времени и пространстве, служит в пралогическом мышлении основой для объяснения большинства событий, происходящих в окружающем мире. Человек при этом предстает тесно связанным с природой, особенно с животным миром (см. Тотем). При пралогическом мышлении природные и социальные ситуации осознаются как процессы, происходящие под покровительством и при противодействии незримых сил. Порождением пралогического мышления является магия как общераспространенная в первобытном обществе попытка влиять на окружающий мир.

Патологические варианты паралогического мышления. Сюда включены различные расстройства мыслительной деятельности, обнаруживающие сходство с особенностями первобытного мышления: суеверия, ложные узнавания, символическое мышление, ритуалы, анимистические представления.

Суеверия — явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чем-то вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления Мистические верования распространяются путем психического заражения Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, аутохтонно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно-депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично — любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина. Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию.

В основе возникновения суеверий лежит  способ рассуждений по принципу: после  этого, значит, вследствие этого. Иными  словами, причинно-следственные отношения  между явлениями подменяются  отношениями синкретизма или  смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от другого лишь на том основании, что оно имело  место после него.

Нарушения идентификации проявляются в том, что тождественными считаются объекты, лишь отчасти сходные между собой и, напротив, один и тот же объект воспринимается всякий раз как другой в зависимости от того, какой из его внешних признаков оказывается в данный момент в поле зрения. Ложные узнавания возникают вследствие того, что малозначительные детали и побочные обстоятельства становятся решающими в сознании. По этой причине происходит как отождествление лишь похожих лиц, так и отрицание идентичности одних и тех же. Объектом ложной идентификации может быть сам больной — он отождествляет себя с кем-либо, или других с собой. В других случаях неправильные узнавания касаются окружающих или предметов обстановки.

Наблюдения за больными показывают, что существует возможность ложной идентификации какого-либо объекта  с его изображением или мысленным  отражением. Так, больная уничтожила фотографии свекрови, считая, что от них, как и от свекрови, исходят  колдовские чары.

23.Аутистическим, в широком понимании, является мышление, отклоняющееся от реалистического в любом отношении и в разной степени. В этом смысле всякое искажение мыслительной деятельности, связанное с влиянием эмоций, установок, обусловленное недостатком опыта или склонностью к фантазированию, может расцениваться как проявление аутистического мышления. Обеспокоенный необоснованно широким употреблением этого термина, Е. Блейлер предложил вместо него другой— «dereistic thinking» (дереистическое мышление), который не получил, однако, распространения.

Как клинический феномен, аутистическое  мышление в основных чертах является антиподом реалистического мышления, поскольку роль субъективного доведена в первом из них до крайних пределов. Это мышление без логики; не нарушение в том или ином отношении, а отсутствие всякой логики составляет одну из важнейших его особенностей. Больные считают, что можно жить в XX и XXII вв. одновременно, быть в одно и то же время ничем не примечательным человеком и повелителем планет, находиться в психиатрической больнице и выполнять ответственные государственные задания, быть живым и умершим, ребенком и глубоким стариком, миллионером и получать пенсию по инвалидности, нисколько не смущаясь столь грубыми противоречиями.

Содержание аутистических переживаний  характеризуется неправдоподобием, фантастичностью, нередко напоминает сюжеты сказок, мифов, легенд, сновидений и вместе с тем отличается однообразием, повторяемостью у разных больных. Для  больных не существует ничего невозможного, недостижимого, нереального. Можно неоднократно умирать и воскресать в облике различных людей и животных, помолодеть, стать бессмертным, невидимым, иметь сотни и тысячи детей, рожать детей десятками и сотнями, совершить путешествие по Вселенной и т. п. Существенной особенностью аутизма является то, что больным, по их мнению, для этого ничего не надо делать: содержание любой мысли непосредственно принимается за уже свершившийся факт. Окружающее и действительное положение их дел оставляет больных совершенно равнодушными. Факты реальности во внимание обычно не принимаются, пациенты ориентированы на внутренние события и за пределы своих грез, во внешний мир обычно не выходят. Больные не пытаются проверить правильность своих утверждений и вообще не нуждаются в доказательствах своей правоты, не понимая вопиющего неправдоподобия того, что представляется им очевидным. Внешняя активность некоторых пациентов резко снижена, касается ли это реальных потребностей или связанных с аутистическим и идеями. Аутистические тенденции вообще редко прорываются наружу в виде каких-то действий, поступков. Многие из больных почти ничего не сообщают о своих переживаниях либо упоминают о них вскользь, изредка, после просьб, не настаивая при этом на своем и не стараясь никого убедить («бедный» аутизм, по Б. Минковски). Другие, напротив, бывают излишне многоречивыми. Их сообщения о невероятных событиях прошлого или относящихся к настоящему времени очень живые, образные и постоянно меняющиеся, по существу, идентичны имажитивно-конфабуляторным бредовым идеям (бреду воображения и конфабуляторному бреду), типичным для синдрома экспансивного конфабулеза («богатый аутизм»).

24.Бредовые идеи. Это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (Гиляровский, 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский, 1983). Автор определяет бред как некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных на то оснований. По мнению И. Я. Завилянского, В. М. Блейхера, И. В. Крук, Л.П. Завилянской (1989), бредовые идеи — это болезненные, неправильные суждения и выводы, овладевающие сознанием больных и искаженно отражающие действительность; они отличаются постоянством и непоколебимостью, совершенно не поддаются коррекции.Бредом являются «неверные по своему содержания убеждения, не выводимые из других переживаний (психических актов) и возникающие с характером непосредственной очевидности, которых больные придерживаются постоянно или в течение длительного времени, несмотря на сохранность интеллекта и на несовместимость этих убеждений с прежним опытом и с действительностью, и в отношении которых больные остаются недоступными для переубеждения». В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции. Болезненность основы возникновения бреда характеризует его как аутохтонный, психологически невыводимый симптом психической патологии, «первичное» расстройство, непосредственно связанное с повреждением мозга. бред является выражением патологически измененного мышления, представляющего в свою очередь результат сложно трансформировавшихся нарушений познавательной деятельности. Уверенность больных в правильности бредовых утверждений, отличающая их от навязчивых идей, носит явно патологический характер. Не имея доказательств своей правоты и. отчасти понимая это, больные тем не менее не отказываются от своих убеждений, так как «интуитивно, нутром, по наитию» чувствуют, что истина находится на их стороне. Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. «Ошибаться свойственно человеку, а упорствовать в ошибках свойственно безумцу»,— эта мысль Цицерона отражает статус бредового больного. Бред преследования — больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже — благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения.Бред физического воздействия — убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения. Бред психического воздействия — убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных.Бред отравления — убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом. Бред ограбления — больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию. Бред ревности (бред супружеской неверности, синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления. Бред обыденных отношений (бред малого размаха) — преобладают темы ущерба (чаще морального), притеснения в правах, мелкого преследования, отравления. Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей).

25.Навязчивые  состояния (Балинский, 1858), обсессии или ананкастические явления — мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, движения, возникающие независимо и вопреки желанию, притом непреодолимо, и отличающиеся постоянством (Озерецковский, 1950). Больные относятся к ним критически, понимают их болезненный характер и бессмысленность, но освободиться от них не могут.

Большинством авторов подчеркиваются следующие особенности навязчивых явлений:

·         непроизвольность, непреодолимость возникновения;

·         чуждость сознанию (Балинский, 1859);

·         «субъективное  осознание» (Rumke, 1952), то есть понимание  их болезненности и наличие критического к ним отношения, по крайней мере, при неврозах и психопатиях;

·         наличие  постоянного ощущения тревожной  напряженности и внутреннего беспокойства

·         наличие  «персеверационного принуждения» (Kepinski, 1973).

Навязчивые явления разделяются на отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием).

Отвлеченные навязчивости

К ним относятся бесплодное мудрствование, навязчивый счет и навязчивые репродукции.

Бесплодное мудрствование или душевная, умственная жвачка. Проявляется навязчивым стремлением вновь и вновь разрешать ненужные или даже бессмысленные вопросы. Например, больной вынужден думать, почему правая рука называется именно правой, а левая — левой, какой была бы Вселенная, если она имела бы границы и — т. п. Как сообщает пациент: «Я все время вместо одного вопроса подставляю другой, на который также невозможно ответить».

Навязчивый счет (аритмомания). Выражается назойливым стремлением считать  и удерживать в памяти количество пройденных шагов, встречных прохожих, столбов, автомобилей, производить  в уме счетные операции, раскладывать на отдельные слоги слова и  фразы и считать их.

Навязчивые репродукции. Назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имен, определений, эпизодов из жизни.

Образные навязчивости

К образным навязчивостям относятся  фобии (страхи), навязчивые опасения, представления  и воспоминания, контрастные представления  и хульные мысли, а также навязчивые влечения и действия (компульсии).Особенно часто встречаются разнообразные навязчивые страхи.

Навязчивые влечения. Стремление совершить непристойный, бессмысленный либо опасный поступок, например, броситься в одежде в воду, прыгнуть с высоты, лечь под машину, громко выругаться. Детальный расспрос позволяет установить, что больные испытывают скорее опасения перед возможностью таких поступков, чем собственно стремление их совершить. Иногда, однако, навязчивые явления становятся императивными до такой степени, что пациенты с трудом удерживаются от их осуществления или бывают вынуждены совершить заместительные действия (выкрикивать не бранные, а другие, похожие слова; направлять агрессивные импульсы на другой объект и др.). Другими словами, навязчивые влечения могут трансформироваться в импульсивные, кататонические побуждения. Это особенно важно учитывать в отношении суицидных и гомоцидных тенденций.