Психоаналитическая психотерапия

- 7 -

 

- обессивный и кмпульсивный  типы характеризуются методичностью,  упрямством, скупостью и вообще  склонностью к сдерживанию, утаиванию.  Выражен перфекционизм. Поведение  зачастую ритуализировано. Фиксация на

анальной стадии. Базовый конфликт, характерный на этой стадии, - борьба контролируемого гнева со страхом  наказания. Наиболее частые механизмы  защиты – изоляция, при преобладании симптомов принудительных, компульсивных  действий – тенденция к прямому или символическому уничтожению сделанного.

- параноидальный тип характеризуется  подозрительностью, мрачностью, склонностью  к образованию сверхценных идей. К конституциональным особенностям  относятся раздражительность, как  следствие – агрессивность и переживание страха, стыда и вины за мыслимое или действительное отреагирование агрессивных импульсов. В защитных механизмах преобладают проекции, проективные идентификации, формирование реакций.

- истерический тип характеризуется  общительностью, развитой интуицией, эмоциональной неустойчивостью, повышенным уровнем реактивной тревоги, тенденцией попадать в драматические ситуации. Такой тип организации личности считается более «женским» типом. Характерна двойная фиксация на оральной и фаллической стадиях психосексуального развития. В качестве защитных механизмов используются подавление, регрессия, диссоциация.

- шизоидный тип характеризуется  наличием базовой тревоги по  поводу безопасности, избеганием  эмоционально насыщенных отношений  с другими людьми, позицией «наблюдателя». Предполагается оральная фиксация. В качестве защитных механизмов функционируют примитивная изоляция, расщепление Эго, проекция, интроекция, идеализация и обесценивание.

- депрессивный и маниакальный  типы  личностной организации проявляются в клинически выраженных случаях, в постоянно сниженном фоне настроения, снижении побудительной мотивации и общей энергезированности, неспособности к получению или переживанию удовольствий (ангедония), характерных для депрессивных состояний вегетативных симптомах. При маниакальности – повышенная энергичность, подвижность, резкое повышение работоспособности, высокая социабельность, повышение речевой продуктивности, остроумие. Депрессивные состояния связываются с фиксацией на оральной стадии развития, присутствуют переживания преждевременной потери, бессознательное чувство вины, вероятно, связанное с внезапным и неконтролируемым проявлением ненависти ( в маниакальной фазе, сопровождающейся высокой возбудимости) в отношении значимого объекта. Защитным механизмом в депрессивной фазе выступает интроекция, избавляющая от агрессивных импульсов в отношении внешнего объекта, но автоматически разворачивающая эти импульсы против самого пациента, а также идеализация. При неэффективности защитных механизмов и переходе, таким образом, на психотический уровень функционирования – идеи всемогущества и тотального контроля.

- 8 -

 

- диссоциативный тип  личности, сравнительно редко встречающийся  в классически развернутом виде, характеризуется склонностью к симптомам «множественной личности» - разделении (диссоцоации) частей собственного Я.

Предполагается конституционально  обусловленная выдающаяся способность  к самогипнозу, обыкновенно высокий  интеллект, творческие способности. Защитным механизмом выступает диссоциация.

- мазохистический тип  (с саморазрушительными тенденциями)  характеризуется постоянным пребыванием  в ситуации страдания, непрерывным  выражением жалоб, проявляются  установки на самообесценивание  ( в пределе – самоповреждение), присутствует скрытое желание мучить других своими страданиями («доминирование  снизу»). Гендерные отличия связаны с формой ведущих симптомов: для мужчин более характерны проявления садизма, для женщин – мазохизма ( что, вероятнее всего, объясняется социальными особенностями формирования стереотипов полового поведения). Фиксация на оральной стадии с осознаваемым чувством печали и бессознательным переживанием вины; возможны также реакции гнева, скорее обиды, так как присутствует представление о незаслуженности страдания. Защитный механизм – интроекция.

В «чистом виде» эти  диагностические категории практически  никогда не проявляются. Как правило, у пациента присутствуют симптомы из различных диагностических групп, чем и формируется клиническая  уникальность психоаналитического случая. Зачастую психоаналитический диагноз может быть надежно выставлен только в ходе самого лечения, а зачастую – лишь в конце его. Таким образом, диагностическую схему психоанализа нужно рассматривать как предварительную, провизиональную, а сам процесс диагностики по существу совпадает с процессом лечения.

 

 

 

Терапевтический процесс в психоанализе.

 

 

В самом общем виде терапевтический процесс предполагает выполнение следующих действий:

- установление аналитической  связи между терапевтом и клиентом;

- формирование трансферных  и контртрансферных взаимоотношений  и их анализ;

- выявление подавляемого  «цензурой» содержания бессознательного  методом свободных ассоциаций, толкованием  сновидений, анализом символического  содержания невротических симптомов.

 

Фазы психоаналитического  процесса не носят «протокольного»  характера, главным образом они  предназначены для некоторой  первоначальной

- 9 -

 

ориентации в психоаналитической модели терапевтического взаимодействия. [4, с. 43]Так как психоанализ, как семантический процесс, представляющий собой работу со значением тех или иных симптомов и переживаний зависит и от особенностей отношений между конкретным аналитиком и конкретным клиентом.

 

На начальном этапе решаются задачи формирования обстановки безопасности, установления рабочего альянса, обучения навыкам свободных ассоциирования, первоначальное понимание сопротивления, защиты и переноса. Здесь же проходит работа с фазой разочарования, возникающей как ответ на пассивную манеру поведения терапевта, приходящую в конфликт с инфантильным ожиданием «магического» исцеления. На этой фаза возможен переход к анализу сновидений как к технике, облегчающей клиенту сообщения «трудных для проговаривания вещей».

На срединном этапе выходят проблемы сопротивления аналитической работе, связанного с двойственным отношением клиента к собственному страданию, так как проблемы клиента кроются в укорененных в бессознательном конфликтах, поскольку сам по себе симптом со всей своей очевидностью, предохраняет клиента от обращения к действительным источникам страдания. Это приводит к нарастающему по мере продвижения анализа противодействию терапии – к нарастанию сопротивления. Работа с сопротивлением предполагает демонстрацию сопротивления клиенту, прояснение его мотивов и формы проявления, исследование истории конфликтного переживания, лежащего в основе сопротивления и проработку полученного материала на аналогичных ситуациях из опыта клиента. Аналитические этапы проходит и работа с реакциями переноса, возникающими в начале взаимодействия клиента с психоаналитиком и проявляющимися в реакции разочарования, и формирующимися на срединном этапе в трансферентный невроз или невроз переноса. Трансферентный невроз рассматривается не как препятствие на пути анализа, а как закономерное преобразование клинического невроза клиента в совокупность трансферентных симптомов. Они связаны с воспроизведением в отношениях с аналитиком тех паталогических рисунков поведения и переживаний, которые существовали на более ранних этапах психосексуального развития клиента и впоследствии легли в основу его нынешних страданий. Поэтому трансферентный невроз – это терапевтическая модель клинического невроза пациента, модель управляемая и поэтому имеющая благоприятный прогноз. В этой связи развитие и поддержка трансферентных отношений – необходимая задача срединной стадии терапии. Признаками трансферентных реакций являются неадекватность эмоционального содержания переживаний клиента действительной ситуации терапевтической коммуникации, нарастание регрессии и преломление настоящего в прошлое – повторение прежних значимых конфликтов и переживаний в отношении значимого другого из прошлого клиента в контексте

- 10 -

 

настоящих отношений  с аналитиком. При работе с трансфером важное значение имеет установление истории трансферентного симптома и факторов актуальной коммуникации с аналитиком, приводящих к проявлению и повторению симптома. Главная задача здесь – найти объект, отношения с которым в прошлом были прототипом наблюдаемой трансферентной реакции. В процессе такой реконструкции происходит интеграция прошлого опыта клиента в его актуальное сознательное «Эго», что приводит к терапевтическим изменениям.

Критерии завершения психоанализа достаточно сложны и слабо поддаются примитивной формализации. Необходимо предупреждать клиента о невозможности установления точных временных границ терапии. В целом анализ можно считать завершенным, когда достигнуто соглашение между аналитиком и клиентом относительно интерпретаций, и нового материала для интерпретаций не поступает. Помимо исчезновения симптомов, пациент научается распознавать природу и сущность своих аффективных и поведенческих реакций, он в состоянии отнестись к своим проблемам как к эго-дистонным, чуждым его сознательному «Эго», может применить полученный в анализе опыт для самоанализа. Все это приводит к улучшению качества жизни. Так же нужно принять во внимание способность клиента реалистически оценивать результаты анализа.

 

 

 

 

Элементы психоаналитической техники.

 

 

Свободное ассоциирование.

 

Свободные ассоциации или  свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) - это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. Собственно психоанализ происходит как работа по интерпретации материала, получаемых из свободных ассоциаций пациента. Ассоциации рассматриваются как индикатор тенденций, находящихся в бессознательном. [1, с. 112]Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях:

 а) мысль имеет  тенденцию следовать в направлении  значимого;

 б) потребности  пациента в лечении и осознании,  что его лечат, направляют его  ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление;

 

- 11 -

 

 в) сопротивление  становится минимальным при расслаблении  и максимальным при сосредоточенности.

Основное правило психоанализа предполагает, что пациент в сеансе «свободно», ничего не выбирая и  не выпуская, говорит обо всем, что приходит ему в голову, независимо от того, считает ли он сам, что его сообщения могут показаться смешными, нелепыми, неприятными, неприличными и неуместными. Пациент сам «ведет сеанс», поскольку аналитик не навязывает ему тему или содержание коммуникации. Такое поведение пациента позволяет добиться вербализации, проговаривания того, что и составляет сущность бессознательного. Психоаналитик таким образом получает доступ к материалу, который впоследствии будет интерпретировать.

 

Анализ сопротивления.

 

В процессе ассоциирования неизбежно наступают затруднения. Они могут проявиться в изменении  речевого поведения пациента: внезапное  замолкание; так или иначе выраженный отказ продолжать беседу; нарастание аффекта, в том числе в форме  обвинений против аналитика. Эти затруднения следует рассматривать как закономерное проявление сопротивления. Сопротивление – это процесс мобилизации защитных механизмов, направленный на предотвращение столкновения пациента с фактами собственного бессознательного, представляющимися для него неприемлемыми.

Анализ сопротивления  – это важнейший элемент психоаналитического  процесса. Фрейд полагал, что сопротивление  анализируется прежде бессознательных  содержаний, лежащих в его основании. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется.

Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика:[2, с. 97]

- осознание сопротивления;

- демонстрация его пациенту;

- прояснение мотивов и форм сопротивления;

- интерпретация сопротивления;

- интерпретация формы сопротивления;

- прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента;

- тщательную проработку сопротивления.

 

Интерпретация в психоаналитическом процессе.

 

Интерпретация является основным инструментом психоаналитического  процесса. Через предполагаемую аналитиком интерпретацию реактивируется самопонимание  клиента. В своем качестве интерпретация  не бывает ни

- 12 -

 

истинной, ни ложной. Единственное требование к интерпретации – направлять ее на расширение собственных возможностей клиента. То есть, интерпретация должна быть «продуктивной». «Неполные» и даже «неточные» интерпретации могут оказаться терапевтически успешными, поскольку обеспечивают пациента альтернативной структурой понимания, способной функционировать на месте предшествующего симптома. Интерпретация должна быть объемной, производимой на основании целостного впечатления от коммуникации психоаналитик – клиент.

 

Психоаналитический  сеттинг – продукт исторического развития психоаналитической практики.[4, с. 45] Классической является ситуация «кушетки»: после предварительного интервью клиент располагается на кушетке, аналитик размещается за его головой. Таким образом создаются условия для облегчения процесса свободных ассоциаций: относительная депривация, которую переживает клиент, вынуждает его к коммуникативной активности. Пытаясь овладеть вниманием отсутствующего в поле зрения аналитика, клиент продуцирует речь и одновременно переносит на аналитика те бессознательные проблемы, которые отражают особенности межличностных отношений клиента со значимыми другими на онтогенетически более ранних, инфантильных стадиях психосексуального развития и которые составляют основу его нынешнего страдания. Эта ситуация поддерживается специфическим поведением аналитика, который, оставаясь максимально пассивным, поощряет клиента к свободному выражению ассоциаций. Аналитик становится как бы «экраном», на который клиент проецирует собственные проблемы. По мере продвижения анализа базовый сеттинг не изменяется, однако аналитик становится более активным, конфронтируя пациента с особенностями его переживаний и предлагая интерпретацию.