Психоаналитическая психотерапия

- 1 -

Введение

 

Психотерапия – это  психологическое воздействие на клиента в целях лечения или  помощи в адаптации к трудной  жизненной ситуации, улучшения качества жизни.

Современная психотерапия использует более четырехсот психотерапевтических техник. Наиболее распространенное, разветвленное и одно из старейших психотерапевтических направлений – это психоанализ и психоаналитическая психотерапия. В основу психоаналитической концепции положена версия психоаналитической работы австрийского невролога и психолога З. Фрейда, основанной на практических наблюдениях его как, сначала, врача-невропатолога, а затем - собственно психотерапевта. Эта работа открыла новую эпоху в развитии, как практической психотерапии, так и фундаментальной психологии. Роль психоанализа в психотерапии огромна: именно психоанализ впервые задал для психотерапии динамическую парадигму; независимо от того, как терапевты иных ориентаций относятся к базовым психоаналитическим     метафорам и техникам, свои собственные подходы они развивают в непрерывном диалоге с психоаналитической традицией. Психоанализ за более чем столетнюю историю претерпел множество модификаций и технического и теоретического свойства, так же каждый психотерапевт, позиционирующий себя в качестве психоаналитика, неизбежно вносит в психоаналитическую работу собственные уникальные черты. Современная психоаналитическая психотерапия включает в себя разнообразные версии психоанализа – от классического психоанализа З. Фрейда до новейших психоаналитических направлений: французского структурализма или западноевропейской школы объектных отношений.  Общим во взглядах представителей этого подхода являются представления о бессознательных психических процессах как базовых психологических образованиях, определяющих роли этих бессознательных процессов в функционировании психики человека.

Психоанализ при оказании психологической помощи применяется  при наличии разнообразных симптомов  психического неблагополучия: при депрессиях, истерических, агрессивных и тревожных  расстройствах личности, психосоматических заболеваниях. Он используется преимущественно в индивидуальной форме и при групповой работе (групп-анализ). В настоящее время классический психоанализ используется достаточно редко; применяются преимущественно современные варианты психоанализа, разрабатываемые в западноевропейских странах.[ 5, с. 22 ]

 

 

 

 

 

 

- 2 -

 

Основы психоаналитической концепции

 

В психоаналитической терапии  в качестве основных детерминант  функционирования, развития и роста  личности рассматриваются бессознательные  психические процессы. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, биологические влечения и потребности, которые при неодобрении их личностью вытесняются в бессознательное. Вытесняются преимущественно те влечения и потребности, которые вступая в противоречие в представлениями личности о себе и об окружающем мире, выступают в качестве угрозы личностному благополучию, равновесию и комфорту. Таким образом в структуре личности образуются силы необходимые для защиты от психологически болезненных желаний, мыслей, чувств и переживаний.[5, с. 14]

З. Фрейд выделял две  основные группы инстинктов : инстинкты  жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс) и инстинкты смерти (Танатос) – разрушительные силы, направленные либо во вне, на окружающий мир, либо вовнутрь, на самого человека (агрессия в идее садизма или мазохизма, суицидов). Энергия инстинктов жизни в психоанализе обозначается понятием либидо, энергия смерти специального понятия не имеет.

Исследуя организацию личности, Фрейд создал две модели функционирования психического:

- топографическую модель, исследующую психическое на разных  уровнях его функционирования

- структурную модель, изучающую психические явления  в виде основных компонентов,  или структур.

В соответствии с топографической  моделью, в психической жизни  человека выделяются три уровня: сознание; предсознательное, которое легко  может быть осознанно; бессознательное, которое самостоятельно быть осознанным не может. Бессознательное отделено от сознательного и предсознательного особой психической инстанцией – цензурой. Она выполняет две функции: вытесняет в область бессознательного неприемлемые и осуждаемые личностью собственные чувства, мысли и желания; и оказывает сопротивление активному бессознательному, стремящемуся прорваться в сознание. Бессознательное проявляется в поведении и психической деятельности человека окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, симптомах невротических расстройств. Например, по мнению Фрейда, кашель имеет скрытое значение, связанное с чувством потери, одиночества, непривлекательности. Бессознательное включает в себя инстинктивные импульсы, переживания, вытесненные воспоминания и представления. Осознание бессознательного становится возможным в процессе терапии.

 

- 3 –

 

В соответствии со структурной  моделью психического, личность человека включает в себя три структуры: Ид (Оно), Эго (Я), Супер-Эго (Сверх-Я). Структура  Ид является источником психической  энергии, действует преимущественно в сфере бессознательного и включает в себя базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид функционирует по принципу удовольствия, постоянно требуя немедленной разрядки напряжения с удовлетворением всех желаний и стремлений. Ид не принимает во внимание социальных норм, правил, требований, ограничений, предписаний и запретов. Эго – разумная часть личности человека, которая направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, являясь посредником между Ид и внешним миром. Эго, принимая во внимание требования Ид, а также ограничения и предписания внешнего мира, требования конкретной ситуации, принимает решение в соответствии с принципом реальности. Супер-Эго – моральный аспект личности, вмещающий в себя социальные нормы, правила, предписания, требования и запреты. Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе социализации личности, ее воспитания, образования и обучения. Формирование Супер-Эго происходит в виде интернализации социальных норм, требований. Предписаний. Эта структура личности действует в соответствии с морально-этическим принципом.

Таким образом, по Фрейду, личность каждого человека пребывает  в хроническом конфликте: Ид стремится  к немедленной разрядке напряжения, Супер-Эго препятствует немедленному удовлетворению желаний Ид, а Эго способствует удовлетворению желаний Ид с учетом требований реальности. Если давление инстинктов на структуру Эго слишком велико, возникает тревога, от которой личность защищается, формируя механизмы психологической защиты. Однако в случае, когда механизмы психологической защиты недостаточно пластичны (ригидны) или, напротив, резко недостаточны  (дефицитарны), диссоциация поведения человека становится препятствием для его адекватного социального и психологического функционирования. В этом случае возникает душевное расстройство – психоневроз. Термин «психоневроз» в психоанализе обозначает страдания, не связанные с органической паталогией нервной системы, а представляющие собой результат описанного выше внутрипсихического конфликта. С точки зрения Фрейда, невроз – это конфликт между бессознательным и сознанием.

Содержанием психоневроза, с точки зрения психоанализа, являются переживания раннего детства («инфантильные  переживания»), которые сформировались в результате того или иного травматического воздействия на человека. Для классического психоанализа в основе всякого психоневроза лежит инфантильный невроз. Инфантильные неврозы возникают в результате педагогических ошибок на этапе ранней социализации ребенка, когда импульсы, направленные на получение биологически значимого удовлетворения (удовольствия), либо излишне жестко подавляются , либо,

- 4 -

 

наоборот, недолжным образом  подкрепляются (обычно в силу более  или менее неосознаваемой реализации родителями собственных желаний).

Современные психоаналитики любое заболевание, как нервно-психическое, так и соматическое, интерпретируют как следствие подавленных, вытесненных  психологических конфликтов. Психосоматическое  направление в медицине, возникшее на основе психоаналитических предствалений, подобным образом интерпретирует разнообразные соматические страдания человека.

Взгляды Фрейда на психопаталогию в самом общем виде выглядят следующим  образом: определенный конфликтный  материал исключается из сознания, так как является слишком болезненным. Однако, из-за своей эмоциональной заряженности он сохраняет активность в структуре личности, проявляясь в виде явных поведенческих симптомов. Полное осознание с разрешением себе сознательно пережить эмоции приводит к смягчению или редукции симптоматики.[5, с 219]

 

 

Терапевтический механизм  психоанализа.

 

В соответствии с теоретическими представлениями психоаналитиков  о происхождении болезней была разработана  и технология психотерапии, в основе которой лежат представления о переносе (трансфере), контрпереносе (антитрансфере), сопротивлении и катарсисе. В качестве основного терапевтического механизма выступает феномен катарсиса, который позволяет снизить уровень психического напряжения и тревоги путем отреагирования (например, проговаривания, вербализации) психологических проблем и конфликтов, вытесненных в бессознательное и извлеченных оттуда в процессе психоаналитического исследования методом свободных ассоциаций, путем интерпретации сновидений, или так называемой «психопаталогии обыденной жизни», то есть очиток, описок, оговорок, «случайных» действий и так далее.[4, с. 132]

В ходе психоанализа психоаналитик, исследуя свободные ассоциации или  сновидения своего пациента, путем  интерпретации добивается возникновения инсайта, то есть внезапного понимания, «схватывания» ситуации клиентом, вследствие чего происходит перевод вытесненных в бессознательное переживаний на уровень сознания. Пациент внезапно понимает значение и смысл своего симптома, истинное содержание своих переживаний. Это понимание влечет за собой отреагирование (плач, крик, невербальное выражение эмоций и так далее). Отреагирование (катарсис) вытесненных переживаний и осознание содержания и смысла симптома ведут к излечению от  него. Инсайт не есть однократное «озарение», а, как  и всякое понимание, предполагает достаточно длительный процесс, по необходимости включающий в себя «повторение пройденного», с особенным акцентом на те аспекты

 

- 5 -

 

сопротивления, которые  мешают претворению понятого в жизнь. Этот аспект психоаналитической работы называется проработкой. В результате проработки

происходит все большая  интеграция опыта клиента, предполагающая не только реконструкцию прошлого, но в конечном итоге направляющая клиента в горизонт реалистического  настоящего и будущего. Это означает восстановление образа собственной личности клиента.

Конечная цель терапии  по Фрейду – облегчить клиенту  возможность любить и работать. Фрейд  не считал, что терапия имеет цель сделать человека счастливым. На самом  деле он рассматривал терапию как «удаление невротического страдания вместе с обычными несчастьями». Одно из главных достижений психотерапии – повышение способности человека выносить амбивалентность и конфликты, то есть «жить с неудобствами». В том, что среди целей терапии на первое место следует выдвинуть здоровое функционирование, а не счастье, с Фрейдом согласны многие представители других направлений в психологии и психотерапии.

 

 

 

Особенности  психотерапевтической диагностики  в психоаналитической традиции.

 

 

Психоанализ рассматривает себя, прежде всего как метод лечения, поэтому диагноз считается необходимым этапом, предваряющим психотерапевтическое вмешательство.

 

Теория фиксации.

 

Под фиксацией понимается сохранение онтогенетически более  ранних способов достижения удовлетворения и защитного реагирования на угрозу. «Остатки» прошлого поведения «фиксируются» в психике. Душевное расстройство рассматривается психоаналитиками как возвращение пациента («регрессия») к более ранним (инфантильным) формам поведения и переживания в результате психотравмирующей ситуации, реактивирующий ранний травматический опыт клиента. Место во временном пространстве онтогенеза, к которому направлена регрессия, понимается как «точка фиксации».

Теория фиксации – основа психоаналитической диагностики. Она связывает особенности клинического проявления симптомов с точкой фиксации, к которой направлена невротическая регрессия клиента. Например, депрессия рассматривается как результат пренебрежения или чрезмерного потакания на оральной стадии развития; симптомы навязчивости говорят о том,

- 6 -

 

что регрессия направлена к анальной стадии; собственно истерические симптомы – о реальном или фантастическом опыте травматического переживания  сексуального характера, в форме  отвержения или «соблазнения»,

на фаллической стадии психосексуального  развития. Из этих предпосылок формировалась  специальная психоаналитическая характерология – говорящая об оральном, анальном, фаллическом характере.[4, с. 133]

 

Уровень функционирования личности.

 

В ходе психоаналитической диагностики устанавливается уровень функционирования личности.

Психотический уровень – уровень  функционирования, когда клиент не выполнил процесс сепарации-индивидуализации, благодоря которой человек приобретает  чувство себя самостоятельной целостности.

Пограничные пациенты фиксированы  на борьбе между тотальным подчинением, угрожающим их самотождественности, и  тотальной изоляцией, которая, сохраняя самотождественность, оборачивается  не менее угрожающей покинутостью.

Невротические пациенты рассматриваются как личности, прошедшие процесс сепарации и поэтому вполне адекватно тестирующие реальность, но переживающие конфликт между желанием и страхом.

 

Тип организации личности.

 

Помимо определения уровня функционирования личности, в ходе психоаналитической диагностики определяется тип организации личности, то есть сложная игра влечений, фиксаций, механизмов защиты и адаптации, самовосприятия и паттернов отношений к объектам.

Типы организации по Н. Мак-Вильямс:[4, с. 134]

- антисоциальный тип характеризуется потребностью в манипуляции другими людьми и доминированию над ними, отличается конституционально повышенной агрессивностью. В качестве защитных механизмов используется в основном проекция и отыгрывание во вне (абреакция). Обнаруживается эмоциональная тупость, нестабильность в отношениях, жестокость.

- нарциссический тип характеризуется  эмоциональной отчужденностью, тенденциями  к осуждению других, эксбиционистскими  чертами в поведении наряду  с подлежащими этим чертам  преживаниями недостатка тепла,  нелюбимости, обманутости. Ведущие эмоции – стыд и зависть, конституционально высокая чувствительность к невербальным знакам аффектов, неспособность переносить агрессивные импульсы. Среди защитных механизмов преобладают идеализация и обесценивание. Выражена тенденция к перфекционизму. В поведении прослеживаются тенденции к компенсации ущерба.