Отношение к болезни пациентов с онкологическими заболеваниями

Отношение к болезни пациентов с онкологическими заболеваниями

Отношение человека к своей болезни и понимание  ее причин влияет на особенности поведения  больного в отношении лечения, выполнения предписаний врача, мотивации к  выздоровлению. Выделяют несколько  типов отношения к болезни: 

1) болезнь - угроза  или вызов. При таком типе  отношения основными действиями  больного становятся противодействие,  тревога, уход или борьба. Такой  пациент мотивирован на преодоление  болезни и всех тягот лечения,  однако, на радикальные методы  лечения его может подвигнуть  только полная информация о  тяжести его состояния.  

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций  - депрессия или ипохондрия, растерянность,  горе, попытка привлечь к себе  внимание, нарушение режима. Пациенту  в этой ситуации очень важно  получить позитивное представление  о возможностях излечения, возвращения  к привычному укладу жизни. 

3) болезнь - выигрыш  или избавление, а типы реакций  при этом - безразличие,  жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению  к врачу. При таком типе реакции  можно говорить о наличии так  называемого механизма вторичной  выгоды от болезни: человек  получает внимание и заботу  родственников, позволяет себе  то, что не мог позволить будучи  здоровым (просить помощи и заботы, плакать, избегать неприятной  деятельности и пр). 

4) болезнь – наказание  и при этом возникают реакции  типа угнетенности, стыда, гнева.  В этом случае важно дать  понять больному, что его вины  в возникновении онкологии нет,  отметить характер непредсказуемости  и отсутствия предопределенности  в возникновении онкологических  заболеваний, выступить в качестве  авторитетной фигуры с однозначно  правильным мнением, вселить желание  бороться с болезнью. 

Выделяются и следующие  типы понимания болезни, которые  могут быть использованы для построения взаимодействия с пациентом (Д.Е. Мелехов):

Биологическое понимание  исходит из представлении о болезни  как одной из форм нарушения всеобщего  закона приспособления к условиям существования  требует объективного выяснения  причин и механизмов этого (в данном случае нарушенного) приспособления. Знание причин и механизмов развития этих нарушений является основой для помощи организму в преодолении повреждений, внесенных болезнью, в мобилизацию защитных, компенсаторных механизмов, помогающих устранить или, по крайней мере, уменьшить проявление болезни. 

Взаимодействие с  таким больным лучше всего  организовывать, используя медицинские  категории, апеллируя к мнению врача  как эксперта; постараться объяснить  на доступном уровне механизм развития болезни и предстоящего лечения, что позволит снять тревогу у  пациента.

Общечеловеческое  отношение к болезни, как оно  отразилось в жизни, философских  и художественных произведениях, связано  с пониманием несовершенства человеческой природы, какого-то исходного ее нарушения  и повреждения. Для одних (как  Ницше) это повреждение изначальное, выявляющее порочность самой человеческой личности. Для других оно - результат  какой-то метафизической духовно-нравственной катастрофы, совершившейся в глубинах человеческого духа и извратившей  первозданную гармонию человеческой личности. 

Такой пациент с  радостью поддержит разговор о жизни  и общечеловеческих проблемах, для  него наиболее важной является позиция  врача не только как эксперта, но и как помощника в понимании.

Религиозно-нравственное понимание болезни, которое отличается от рационального и научного. Для верующего человека болезнь всегда вызывает удивление, недоумение и необходимость самопроверки, выяснения духовного смысла посланного испытания: человек в болезни имеет время подумать, сосредоточиться с помощью друзей, близких, проверить свою жизнь, свои ошибки и падения, которые могли послужить причиной болезни, исправить их последствия через покаяние и таким образом использовать время болезни для духовно-нравственного исправления. С такими пациентами следует организовывать взаимодействие, уважительно относясь к его переживаниям, но стараться одновременно мотивировать больного к активному участию в лечении. 

Таким образом, для  всех этих типов отношения к болезни  характерны разные стратегии поведения, различная мотивация к прохождению  лечения. Знание этих психологических  закономерностей позволит врачу  более глубоко проникнуть в душевный мир онкобольного, чтобы организовать совместный процесс борьбы с болезнью более успешно.

Осознание заболевания у онкологических больных

Одной из наиболее актуальных деонтологических проблем, широко обсуждаемых в медицинской литературе, является проблема сообщения онкологическим больным их диагноза. Решая ее, можно столкнуться как с диаметрально противоположными точками зрения, так и с их компромиссным объединением в виде указания на индивидуальный подход. При этом часто бывает непонятно, на что нужно ориентироваться при таком индивидуальном подходе. Тактика в данном случае базируется на собственном опыте врача, а общие принципы основываются, хотя и не всегда очевидно, на некоторых представлениях об особенностях осознания заболевания онкологическими больными и о влиянии такого осознания на психическое состояние больного. Эти представления зачастую носят эмпирический характер, заимствованы из различных психологических теорий и в редких случаях подвергались специальному исследованию.

Основным аргументом сторонников сообщения диагноза, если исключить немедицинские соображения, является то, что, по их мнению, неопределенность, в которой находится больной  относительно своего заболевания, несоответствие получаемой информации и самочувствия влечет за собой высокую эмоциональную  напряженность, тревожность, значительно  усугубляющих его психический статус. Было бы наивно предполагать, что в  современном обществе интеллектуально  сохранный человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое категоричное отрицание этого  со стороны врача вызывает к нему недоверие и создает напряженную  обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача  или считает, что врач недооценивает  его интеллект [1]. Умолчание в  этом вопросе создает вокруг онкологических заболеваний ореол фатальности. Отмечается также, что подобная ситуация в кругу семьи больного, как правило, знающей диагноз, ухудшает взаимный контакт и делает больного еще более одиноким [2, 3]. 

Подобные представления  о том, что недостаточность информации создает высокую эмоциональную  напряженность, поддерживается многими  отечественными исследователями и  имеет теоретическую базу в виде концепции эмоций П. В. Симонова [4], связывающей  отрицательные эмоции с неопределенностью  ситуации. Поэтому, по мнению сторонников  подобной деонтологической позиции, предоставление больному точной и ясной информации о его состоянии, даже негативного характера, имеет терапевтический характер и правильнее, чем его дезинформация или ориентация на прогностически благоприятное течение заболевания, в которое больной не верит и которое, не оправдываясь в дальнейшем, только ухудшает его психическое состояние. 

Другой крайней  точкой зрения является тенденция ни при каких обстоятельствах не сообщать больному истинного диагноза с тем, чтобы уберечь его от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оставить надежду на выздоровление. Психологической основой возможности такого подхода является давно отмеченный клиницистами факт своеобразного характера осознания заболевания у онкологических больных, квалифицируемый обычно как анозогнозия. Предложено несколько возможных объяснений этому обнаруживаемому клинически феномену. В.А.Ромасенко и К.А.Скворцов [5] связывают анозогнозию у онкологических больных с токсическим влиянием далеко зашедшей болезни. По мнению Bronner-Husar [6], Fleigenberg [7], Peck [8], механизмом, обеспечивающим психологическую защиту больного, является вытеснение, понимаемое с позиций психоанализа. 

Однако следует  отметить, что ни один из этих подходов не является полностью убедительным и не объясняет всей феноменологии  осознания болезни у онкологических больных. Анозогностичность последних не абсолютна. В данном случае речь даже идет не об анозогнозии в собственном смысле этого понятия, как оно употребляется в психиатрической или неврологической литературе, а скорее об особым образом искаженной внутренней картине болезни [9]. Так, Peck [8] провел изучение степени информированности онкологических больных об их ситуации. При тщательном опросе 50 больных он установил, что только 4 человека при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избегали говорить о болезни. Большинство из них пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностических процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали свой диагноз, противоречит представлению об анозогностичности, однако то, что они избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно, и, очевидно, недостаточно полные, не очень хорошо согласуется с тем, что неопределенность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует, видимо, предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. При обсуждении вопроса о сообщении диагноза, с точки зрения определенности и неопределенности сама аргументация основана на недоразумении. Сообщение онкологическому больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более жизненно важную сферу: сферу неопределенности прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. Видимо, в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить. 

Оба крайних подхода  к данному вопросу объединяет их “количественное” понимание проблемы осознания болезни, когда сознание больного рассматривается как идентичное по своей структуре сознанию здорового  человека. Более продуктивным было бы качественное изучение специфичности  перестройки осознания в условиях тяжелого соматического заболевания. 

Сама по себе степень  информированности больного не может  быть абсолютным критерием осознанности заболевания. Отсутствие знаний о собственной  болезни, когда нет условий их получения - это не нарушение осознания  заболевания. О нарушении последнего можно говорить лишь в случае диссоциации  между объективно возможным и  наличным знанием больного о своем  состоянии. Естественно, подобная диссоциация  всегда условна и содержит известную  долю допущений. Нарушение осознания  своего заболевания может иметь  несколько уровней. Наиболее общим  и хорошо изученным является уровень  нарушений сознания на фоне выраженной токсической энцефалопатии, когда  нарушения осознания заболевания  входят в структуру синдромов  помрачения сознания. В менее выраженных формах - это сужение, оглушенность, обнубиляция сознания. Подобные расстройства неспецифичны для онкологических заболеваний и в связи с расширением возможностей терапии встречаются лишь на терминальной стадии. В эту же группу входят более часто встречающиеся нарушения осознания заболевания, связанные с нарушением динамической и операциональной стороны мыслительной деятельности, грубые мнестические расстройства. 

Другим уровнем  нарушений являются не нарушения  собственно механизма осознания, а  формирование защитных механизмов, переструктирующих поступающую информацию, изменяющих ее значение и смысл. Именно этот уровень, на наш взгляд, составляет сущность особенностей осознания заболевания у онкологических больных. 

При помощи экспериментально-психологического метода нами обследованы 250 больных  раком легкого, яичка, желудка, прямой кишки. Возраст больных варьировал от 16 до 70 лет. Длительность наблюдения от 1 года до 7 лет. 

Среди обследованных  больных практически все были достаточно хорошо информированы либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной  картине заболевания зависели в  основном от уровня и характера образования, медицинской подготовленности, длительности заболевания и индивидуального  опыта, приобретенного либо в результате собственного заболевания, либо общения  с другими больными и ухода  за ними. В поведении и высказываниях  больных постоянно сквозило нежелание  признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорили, что они  хорошо знают, что у них рак, что  им осталось недолго жить, требовали  сообщить им результаты анализов, сказать  “правду”. Параллельно этому строили  малореалистичные планы на будущее, сомневались в объективности обследования, изыскивали возможности дополнительных консультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к обследованию. Такое поведение мало зависело от уровня образования и даже наличия специальных знаний об онкологических заболеваниях. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходит “просеивание” информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения. Несмотря на то что больные реально видят ход течения онкологического заболевания на примере “соседей”, в каждом живет надежда на особый характер его собственного случая. Специфической особенностью является и то, что такая анозогностичность не снимает полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезает, а как бы отходит на второй план, особым образом перерабатывается.