Определение степени утраты профессиональной трудоспособности

Согласно «Инструкции  по определению критериев утраты профессиональной трудоспособности в  результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Минздрава и Минтруда и социальной защиты Республики Беларусь №1/1 от 09.01.2001 г., степень утраты профессиональной трудоспособности определяется с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному  случаю на производстве или профессиональному  заболеванию. То есть это профессиональная деятельность того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях [2]. 

При определении  степени утраты трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность выполнять  работу в полном объеме по своей  прежней профессии (до страхового случая) или по новой, равноценной ей по квалификации и объему, а также возможность  использования остаточной профессиональной работоспособности на другой, менее  квалифицированной работе в обычных  или специально созданных условиях. Поэтому в задачи медико-социальной экспертизы входят научно обоснованная оценка состояния трудоспособности при различных заболеваниях или  травмах, установление научно обоснованных трудовых рекомендаций, определение  круга показанных и противопоказанных  условий и характера труда  в зависимости от проявлений заболевания. Качество клинико-экспертной работы во многом определяется точностью и  своевременностью диагностики, а правильно  выставленный диагноз позволяет  установить показания к освобождению больного от работы, сроки временной  нетрудоспособности (ВН), характер лечебно-охранительного режима, целесообразность трудового  устройства по заключению ВКК или  определить группы инвалидности, а  принцип комплексности обследования, когда в процессе диагностики  принимают участие специалисты  разного профиля, задействованы  различные методы исследования и  тестирования нарушенных сохранных  функций организма, способствует более  точному распознаванию болезни, клинического и профессионального  прогноза. 

Если диагноз должен раскрывать содержание болезни, отражать ее нозологическую форму, этиологию, топику поражения, стадию, течение, частоту  обострений, осложнения, характер и  степень нарушений функций, то трудоспособность больных определяется не только основным диагнозом, но и состоянием организма  в целом. Поэтому наряду с основным должны быть уточнены сопутствующий  диагноз и компенсаторные возможности  организма. При одной и той  же нозологической форме диагноз  заболевания у каждого больного может иметь свои особенности. В  каждом конкретном случае исходя из характера  патологического процесса и степени  нарушений функций организма  устанавливается возможность продолжения  больным своей профессиональной деятельности или необходимость  предоставления незначительных ограничений  в работе либо полного освобождения от нее. 

Врач–эксперт должен учитывать тот факт, что своевременное  освобождение больного от противопоказанных  видов и условий труда нередко  имеет решающее значение в медицинской  и профессиональной реабилитации, в  то время как продолжение работы, неадекватной состоянию здоровья, обусловливает  прогредиентное течение заболевания  и неэффективность проведенной  терапии. 

Экспертиза профессиональной трудоспособности должна осуществляться в несколько этапов. 

Первый этап экспертизы профессиональной трудоспособности —  экспертиза временной нетрудоспособности. Факт ВН складывается из ряда мероприятий: оценка состояния здоровья застрахованного; диагностика имеющегося у него заболевания  и травмы, включая определение  нозологической формы и степени  выраженности нарушенных функций организма, наличия осложнений и степени  их тяжести; оценка характера и условий  труда, социальных факторов; определение  факта наличия временной нетрудоспособности и ее сроков с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания  или травмы, наличия осложнений и  сопутствующих заболеваний; назначение рекомендаций по лечебно-оздоровительным  мероприятиям, виду лечебно-охранительного режима; назначение дополнительных обследований, консультаций; документальное оформление жалоб застрахованного, анамнеза заболевания  или травмы, объективных данных, рекомендованных назначений, факта  временной нетрудоспособности; при  последующих осмотрах выявление  и отражение в медицинских  документах динамики заболевания, эффективности  проводимого лечения, обоснование  сроков ВН, своевременное консультирование на ВКК для продления ВН, решение  вопросов о дальнейшем лечении и  других клинико-экспертных вопросов (при  сложных и конфликтных ситуациях); направление на МСЭ для решения  вопроса о переводе трудоспособных лиц на другую работу по состоянию  здоровья и т.д.; выявление признаков  стойкого ограничения профессиональной трудоспособности и других ограничений  жизнедеятельности, организация направления  на МСЭ; при восстановлении трудоспособности и выписке на работу — отражение  в медицинских документах объективного статуса и аргументированное  обоснование для закрытия листка нетрудоспособности. 

В начале установления факта ВН не всегда возможно документальное подтверждение связи диагностированного заболевания или травмы с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Необходимо знать, что  в нашей стране назначение выплат по обязательному страхованию осуществляется при предъявлении акта о несчастном случае на производстве или акта о  профессиональном заболевании. Причем если акт о несчастном случае на производстве, как правило, составляется сразу же после произошедшего  несчастного случая с застрахованным работником, то выявление профессионального  заболевания происходит либо по обращаемости, либо при прохождении плановых профилактических осмотров. 

В соответствии с  пп. 8 и 9 инструкции «Об утверждении  списка профессиональных заболеваний  и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения  Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 40/6 [4], «при решении вопроса  о том, является ли данное заболевание  профессиональным, необходимо учитывать  характер действия этиологического  фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической  формы заболевания». При этом все  параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места  на момент установления профессионального  заболевания оценка степени вредности  и тяжести условий труда может  осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания  должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации). 

Однако признание  заболевания профессиональным не всегда означает утрату трудоспособности. При  начальных и легких формах профессиональных заболеваний могут быть даны рекомендации о прекращении работы во вредных  и тяжелых условиях труда, вызвавших  профзаболевание, и о рациональном трудоустройстве. 

В целом различный  подход к первичной диагностике  указанных состояний (страховых  случаев), а также дальнейшее проведение лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий усложняет оценку своевременности  и качества этих мероприятий, поэтому  целесообразно введение унифицированной  системы прохождения диагностики, лечения и реабилитации. 

Второй этап экспертизы профессиональной трудоспособности –  определение степени стойкой  утраты профтрудоспособности, т.е. при  наличии оснований больной направляется на МРЭК, устанавливается соответствующая  группа инвалидности, определяется степень  утраты профессиональной трудоспособности и нуждаемость в дополнительных видах помощи. 

Степень утраты профессиональной трудоспособности, как указывалось  выше, определяется с учетом имеющихся  у потерпевшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и  профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять  профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных  или специально созданных производственных условиях. 

Таким образом, в  методологическом плане экспертиза профессиональной трудоспособности потерпевшего проводится на основе оценки следующих  критериев [6]: 

-          клинико-функциональных; 

-          профессиографических (способность  к профессиональной деятельности); 

-          определения степени утраты профессиональной  трудоспособности. 

Клинико-функциональные критерии включают: 

-          характер и тяжесть травмы, профессионального  заболевания; 

-          особенности течения патологического  процесса, обусловленного несчастным  случаем на производстве или  профессиональным заболеванием; 

-          характер (вид) нарушений функций  организма; 

-          степень нарушений функций организма  (резко выраженная, выраженная, умеренная,  легкая); 

-          клинический и реабилитационный  прогноз; 

-          психофизиологические способности; 

-          клинико-трудовой прогноз. 

Профессиографические  критерии, т.е. параметры оценки способности  к профессиональной деятельности лиц, получивших повреждение здоровья в  результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, включают: 

-          определение возможности трудовой  деятельности в профессии (связанной  с повреждением здоровья или  другой, равной по квалификации  освоенной ранее либо прогнозируемой  к освоению); 

-          оценку допустимого объема работ  в профессии (должности), связанной  с повреждением здоровья, или  другой показанной профессии  (должности); 

-          оценку уровня квалификации работ,  выполнение которых предусмотрено  профессией, связанной с повреждением  здоровья, или другой, показанной  по состоянию здоровья для  обеспечения выбора и последующего  закрепления за потерпевшим состава  работ, чтобы сохранить максимально  возможный квалификационный уровень; 

-          оценку квалификационного уровня  профессий, связанных с повреждением  здоровья, и других доступных  для трудовой занятости и профессиональной  переподготовки; 

-          оценку допустимого уровня тяжести  и напряженности труда, класса  условий труда; 

-          возможность занятости в обычных  или специально созданных условиях  труда; 

-          показатели оценки квалификационного  уровня работника, объема и  интенсивности производственной  нагрузки. 

Прежде чем приступить к определению степени утраты профессиональной трудоспособности, следует  помнить, что профессиональная деятельность в полном объеме предполагает занятость  в профессии полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100%. При этом профессиональная пригодность  оценивается по показателям адекватности требований профессии состоянию  профессионально значимой нарушенной функции, способностей. 

Для установления требований профессии к нарушенным функциям, способностям необходимо в ходе структурного анализа профессиональных действий работника (потерпевшего), определенной профессии с определенным уровнем  квалификации выделить состав работ, требующих  участия нарушенной функции, способности, и удельный вес этих работ в  общем объеме профессиональных действий. 

Указанные профессиографические показатели позволяют дозировать объем  выполняемых работ (в процентах  от общего объема профессиональных действий) в рамках профессии с учетом квалификационного  уровня и продолжительность рабочего дня, рабочей недели. 

В то же время критерии оценки способности к профессиональной деятельности связаны с различием  тарифно-квалификационных характеристик  в рамках соответствующей профессии (должности), а кратность снижения квалификации определяется с учетом установленных квалификационных разрядов, классов, категорий для данной профессии (должности). 

Таким образом, ограничение  способности у потерпевшего выполнять  профессиональный труд в практике медико-социальной экспертизы обычно связано с потерей  квалифицированной профессии, необходимостью сокращения объема выполняемых работ, возможностью выполнять профессиональный труд только при организации специальных условий труда, а факт потери потерпевшим профессии устанавливается в случаях, когда состав работ, предусмотренных профессиональной принадлежностью, не может быть выполнен вследствие нарушений здоровья, вызванных несчастным случаем или профессиональным заболеванием, или когда характер и условия труда, предусмотренные профессиональной принадлежностью, сопряжены с воздействием опасных и вредных производственных факторов, противопоказанных здоровью работника или усугубляющих течение заболевания, вызванного несчастным случаем либо производственными причинами.