Конструктивная апраксия - апраксия, при которой затруднено размещение предметов в двухмерном и трехмерном пространствах, при этом больной не может сложить целое из частей, например заданную фигуру из спичек или из мозаики, кубиков, сложить рисунок из его фрагментов и т.п. Подобные действия больной не может выполнить как по заданию, так и в результате подражания. Обычно возникает при утрате способности к нормальной ориентации в пространстве в случаях поражения коры угловой извилины, области внутрите-менной борозды и прилежащих отделов затылочной доли.

  Апраксия одевания (синдром Брейна) - нарушение одевания в связи с тем, что больной путает стороны одежды, обычно особенно трудно надевание левого рукава, левого ботинка. Апраксия одевания - вариант конструктивной апраксии, при этом очаг поражения чаще локализуется в правой теменно-заты-лочной области. Синдром описал английский нейрофизиолог W. Brain (род. в 1885 г.).

  Кинестетическая или афферентная апраксия - проявление поражения зон коры теменной области, прилежащих к постцентральной извилине, на участке противоположной стороны тела, проецируемом на ближайший фрагмент задней центральной извилины, сопровождается расстройством тонких дифференцированных движений. Является следствием дефицита информации о положении частей тела в пространстве (нарушение обратной афферентации), что ведет к расстройству движений. В период активного движения больной не может контролировать ход его выполнения, поэтому движения становятся неуверенными, нечеткими, особенно затруднены движения, требующие значительной сложности. Кинестетическая апраксия включает в себя элементы идеомоторной и кинетической апраксии. Кинестетическую (афоэерентную) ап-раксию описал в 1947 г. отечественный нейропсихолог А.Р. Лурия.

  Вариантом кинестетической апраксии является оральная апраксия, проявляющаяся нарушением функции мышц, участвующих в обеспечении речи, глотания, ведет к нарушению речи по типу аоЬферентной моторной афазии.

  Пространственная апраксия - расстройство пространственно ориентированных движений и действий. Проявляется, например, при имитации движений рук врача, находящегося напротив пациента при пробах Г. Геда (Н. Head, 1861-1940).

  Апраксия взора - отсутствие произвольных движений глазных яблок в стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, больной не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за перемещающимся предметом.

  Апраксия ходьбы характеризуется нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств, наблюдается при поражении коры лобных долей (премоторной области).  

4. Классификация Афазии. А.Р. Лурия

           Контрольные вопросы

1. Охарактеризуйте  особенности импрессивной  речи.

2. Охарактеризуйте  особенности экспрессивной  речи.

3. Перечислите элементы  лингвистической  структуры речи.

4. Что такое афазия?

5. В чем отличие афферентной моторной афазии от эфферентной?

6. Отражается ли  на речевой функции  поражение правого  полушария мозга? 

7. Каковы основания  классификации афазий  по А. Р. Лурия? 

8. Роль лобных отделов  в организации  речи.

9. В чем разница  между функциональной организацией повторной речи и называнием?

10. Какую роль играет  в организации  речи правое полушарие  мозга? 

  По  утверждению А. Р. Лурия, для организации  импрессивной речи (декодирования воспринимаемой речи) необходимо соблюдение следующих  условий:

  - четкое выделение фонематических  признаков речи. Обеспечивается  работой верхних отделов вторичных  зон височной области левого  полушария мозга (зона Вернике). Поражение данного участка приводит  к сенсорной афазии, заключающейся  в невозможности выделения близких по звучанию фонем. Больной не слышит разницы между словами "кора" - "гора". При этом намерение больного разобраться в смысле высказывания остается сохранным;

  - понимание слова (предполагается, что эта функция обеспечивается  в результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов). При нарушении этого взаимодействия звуковой образ слова перестает вызывать зрительный, поэтому узнавание его смысла грубо нарушается;

  - понимание значения целой фразы  или связного речевого высказывания. Для выполнения данного условия в свою очередь необходимо несколько компонентов:

  а) удержание в памяти всех элементов  фразы, обеспечиваемое работой средних  отделов вторичных зон височной области левого полушария. При поражении  этого участка мозга возникает  акустико-мнестическая афазия (невозможно удержать в памяти даже несколько слов);

  б) симультанный синтез речевого высказывания, который связан с работой височно-теменно-затылочных отделов левого полушария мозга (у правшей). Поражение этого участка  приводит к семантической афазии (нарушается понимание сложных логико-грамматических конструкций);

  в) активный анализ наиболее существенных элементов высказывания (проявляется  в понимании общего смысла высказывания, его контекста). Это условие обеспечивается за счет участия лобных долей мозга.

  Следовательно, импрессивная речь представляет собой  сложную функциональную систему, в  организации которой принимают  участие различные структуры  мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции /22, 41/.

  Основными звеньями экспрессивной речи, по мнению А. Р. Лурия, являются простейшая повторная речь (повторение звука, слога, слова) и называние. В повторной речи присутствует звуковой образец, в назывании его нет.

  В основе повторной речи лежат такие  элементы, как:

  - четкое слуховое восприятие, обеспечиваемое  верхними отделами вторичных  зон височной области левого  полушария. Их поражение приводит  к распаду фонематического слуха,  что сопровождается дефектами  повторения (замена близких фонем,  неправильное произношение);

  - четкая система артикуляции, в  основе которой лежит функционирование  нижних отделов вторичных зон  постцентральной (теменной) коры  левого полушария (у правшей). Их поражение ведет к афферентной  моторной афазии (распад артикулем,  замена близких по произношению артикулем, появление литеральных парафазий);

  - возможность переключения с одной  артикулемы на другую или с  одного слова на другое, обеспечивается  аппаратами нижних отделов премоторной  коры левого полушария. Их поражение  приводит к эфферентной моторной афазии, проявляющейся в патологической инертности речедвигательной сферы и появлению речедвигательных персевераций (заикание);

  - подчинение произнесения заданной  программе и торможение побочных  альтернатив, обеспечивается работой  лобных отделов мозга. Их поражение приводит к тому, что нужная программа заменяется повторением хорошо усвоенного в прошлом опыте слова или фразы (использование речевых стереотипов).

  Называние как элемент экспрессивной речи включает в себя:

  - отчетливое зрительное восприятие, обеспечивается височно-затылочными отделами левого полушария (у правшей), при поражении которых возникает оптическая афазия (больной не может назвать слово, поскольку не узнает его);

  - сохранность акустической структуры  слова обеспечивается благодаря функциям слухоречевых систем левой височной области. Их поражение при попытке назвать предмет приводит к обильным литеральным парафазиям;

  - нахождение нужного обозначения  и торможение всех побочных  альтернатив связано с особенностями  третичных (височно-теменно-затылочных) отделов левого полушария. Патологическое состояние последних приводит к амнестической афазии. Она проявляется в бесконтрольно возникающих вербальных парафазиях (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами);

  - подвижность нервных процессов, обеспечивающая легкость переключения на другое название.

  Можно сказать, что и экспрессивная  речь имеет сложную структуру, которая  обеспечивается совместной работой  разных отделов мозга .

  В результате локальных поражений  задних, гностических областей левого полушария головного мозга (височные, теменные и теменно-затылочные отделы) нарушается звуковая структура слова, акустический анализ слова и зрительно-пространственные схемы, лежащие в основе логико-грамматических конструкций. Но все эти поражения ограничиваются нарушениями операционной структуры речи, не затрагивая речевую деятельность в целом. Поэтому у таких больных сохраняется намерение понять речь окружающих или сказать что-либо, а следовательно, сохраняется возможность компенсации дефекта.

  Совсем  иначе обстоит дело с организацией речевой деятельности. Ее структура, как известно, включает цель, мотив  высказывания, выработку программы, выбор средств реализации деятельности и контроль за ее выполнением. Формирование намерения высказаться связано с работой лобных структур мозга. При поражении передних отделов коры головного мозга нарушается актуализация предложений или целого высказывания. У так называемых "лобных больных" отмечается речевая аспонтанность (отсутствие самостоятельно возникающих высказываний). Помимо этого, поражение лобных отделов приводит к нарушению внутренней речевой схемы. Больные повторяют слова, называют предметы, но сформулировать элементарное словесное высказывание не могут. Этот дефект речи получил название динамическая афазия. Он проявляется в нарушении активной развернутой речи. У больного сохранны повторная речь, называние, рядовая и автоматизированная речь, понимание речи, но отсутствует речевая схема предложения. Остается лишь диалогическая речь, сопровождающаяся эхолалиями, персеверациями и автоматизмами. Под эхолалиями понимают повторение больным последних слов из фраз, которые он слышит. Персеверации означают многократное повторение одного и того же слова или фразы. Автоматизмы проявляются в использовании речевых оборотов на уровне речевых навыков.

  Исследование  речевых нарушений в нейропсихологии  идет по пути изучения афазий. Под афазиями понимают нарушения речи, возникающие  при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей) и  представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде распада фонематической, морфологической или синтаксической структуры собственной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение. Эта речевая патология отличается от дизартрий (нарушение произношения без расстройства восприятия речи на слух), аномий (трудности называния из-за расстройства межполушарного взаимодействия), алалий (расстройство речи в детском возрасте из-за недоразвития всех форм речевой деятельности).

  В зависимости от нарушения одного из факторов, на которых основана речевая  система при локальных поражениях мозга, А. Р. Лурия разработал классификацию  афазий. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных, кинестетических, комплексных афферентаций) выделяют пять видов афазий - сенсорную, акустико-мнестическую, оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы - динамическую и эфферентную моторную афазии.

  Сенсорная афазия возникает при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова. Больной путает близкие по звучанию фонемы (б - п, г - к). В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как иностранную или вместо речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушение фонематического слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непониманию речи в усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков другими (литеральные парафазии), замена одного слова другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под диктовку), частичное нарушение чтения.

  Акустико-мнестическая афазия наблюдается при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи (скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо снижение скорости переработки словесной информации.