Когнитивная терапия А.Бека

      Пациент. Я никчемный человек, неудачник.

      Терапевт. Но это плохая мысль, она заставляет вас страдать.

      Пациент. Вот видите, и мысли у меня плохие. Я неудачник.

      Таким образом, основным компонентом этапа  отстранения является первый.

      III этап терапии — проверка истинности неадаптивной мысли

      Суть  данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованные, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В этой замене и состоит суть IV этапа. 
 

  2. Техники применяемые  в когнитивной  терапии. 

  Рассмотрим  основные когнитивные техники, используемые когнитивными консультантами при оказании клиентам помощи в замене их искаженных автоматических мыслей и убеждений более реалистическими способами обработки информации.

  Выявление и идентификация  автоматических мыслей 

  Для того чтобы изменить свое мышление, клиенты должны прежде всего осознать собственные процессы мышления. Ниже перечисляются некоторые специфические техники выявления и идентификации автоматических мыслей.

  Обеспечение логического обоснования. Консультанты могут дать логическое обоснование важности исследования связей между тем, что клиенты думают, чувствуют и делают. Кроме того, консультанты могут ввести концепцию автоматических мыслей и привести пример того, как подспудные восприятия влияют на чувства. Например, если в середине ночи раздастся громкий шум, реакция человека будет зависеть от того, как будет воспринят этот шум — как шум, связанный с вторжением ночного грабителя, или как стук, издаваемый оконной рамой. Консультанты могут сообщить своим клиентам, что главное исходное положение когнитивного консультирования следующее — клиенты испытывают трудности при проверке обоснованности своих интерпретаций.

  Опрос. Клиентов можно расспрашивать об автоматических мыслях, которые возникают у них тогда, когда они выходят из состояния душевного равновесия. Если клиенты испытывают трудности с припоминанием мыслей, можно использовать образы или ролевую игру. Задавая вопросы, консультанты внимательно наблюдают за клиентами, пытаясь заметить признаки эмоций, которые могут подсказать направление для дальнейшего опроса.

  Использование доски для записей. Когда клиенты увидят свои первоначальные мысли записанными на доске, они могут рискнуть раскрыть свои более глубокие и более пугающие мысли.

  Побуждение  клиентов заняться деятельностью, которая их пугает. Часто в ходе занятий клиентов побуждают заниматься вызывающей у них тревогу деятельностью, например звонить по телефону или писать письма, которые они отложили. Когда клиенты совершают эти действия, консультанты могут задавать вопрос: «Что проходит через ваше сознание прямо сейчас?». Консультанты могут также окунаться вместе с клиентами в реальные жизненные ситуации, в которых клиенты испытывают трудности. Например, консультанты могут отправиться с клиентами в места с большим скоплением людей и попросить клиентов вербализировать свои мысли.

    Сосредоточение на образах. Сбор информации об образах может быть важным способом получения доступа к автоматическим мыслям. Хотя существуют индивидуальные различия, результаты клинических наблюдений наводят на мысль, что многие люди, представляющие себе сцены, реагируют на них, как на реальные события.

  Самоконтроль  мыслей. Клиентов можно попросить дома записывать мысли. Они могут ежедневно делать в дневнике записи о возникновении автоматических мыслей. В дневнике могут быть следующие колонки: 1) дата; 2) ситуация, в которой возникли отрицательные эмоции; 3) ощущение эмоции(й) и оценка ее уровня по шкале 0—100%; 4) автоматическая мысль(и), соответствующее убеждение и их оценка по шкале 0-100%. Можно использовать счетчики пульса, чтобы помочь некоторым клиентам научиться узнавать автоматические мысли при их появлении. 

  Проверка  реалистичности и  корректировка автоматических мыслей

  Консультанты  учат клиентов обращаться со своими мыслями  как с гипотезами, требующими проверки, и, если необходимо, отказываться от гипотез или изменять их. Для этого используются следующие методы.

  Сократовское  расспрашивание. Консультанты могут сформулировать ряд вопросов, которые побудят клиентов подвергнуть сомнению обоснованность своего мышления и выбрать альтернативные интерпретации, которые лучше всего соответствуют фактам. Для того чтобы «разговорить» клиента, целесообразно задать ему такой вопрос: «Как можно по-другому взглянуть на это?».

  Идентификация когнитивных ошибок. Консультанты могут рассказать клиентам, какие когнитивные ошибки (например, произвольное умозаключение и преувеличение) допускаются наиболее часто. Клиентов можно попросить идентифицировать ошибки в своем образе мыслей как на занятиях, так и при выполнении домашнего задания. Для этого можно применить методику, в которой используются три колонки. В первой колонке клиенты описывают ситуацию, в которой у них возникают отрицательные эмоции; во второй — свои автоматические мысли, а в третьей — допущенные в процессе мышления ошибки.

  Декатастрофизация. При декатастрофизации основной задаваемый вопрос такой: «Итак, что случится, если это произойдет?». Анализируются вероятность возникновения и серьезность события, способность клиента справиться с ситуацией, наличие поддерживающих факторов, способность клиента принимать самые плохие возможные результаты.

  Реатрибуция. При реатрибуции производится проверка автоматических мыслей и лежащих в их основе убеждений, рассматриваются альтернативные пути определения ответственности и установления причин. Клиентам можно порекомендовать оценить по шкале 0-100% степень ответственности, которую они берут на себя в связи с отрицательными событиями и результатами, которых они опасаются. Задавая клиентам вопросы, консультант пытается «разговорить» их, генерируя и оценивая альтернативные объяснения.

  Переопределение. Переопределение проблем влечет за собой их конкретизацию и изменение формулировки с учетом выполнимости поставленных задач. Например, одинокий человек, который чувствует себя всеми брошенным, может заново определить свою проблему так: «Я должен обращаться к другим людям и проявлять участие» (Beck, Weishaar, 1989, p. 309-310).

  Децентрализация. Децентрализация предполагает оказание клиентам помощи в изменении их убеждения, что все сосредоточены на них. Клиентов можно побуждать более внимательно оценивать действия других людей. Например, другие студенты могут мечтать, глядя на лектора, или делать записи. Кроме того, клиентов можно попросить отметить, как часто они сами проявляют внимание к другим. Это поможет клиентам осознать, как ограниченны их наблюдения. Таким образом, клиенты смогут сделать заключение, что наблюдения других людей являются такими же.

  Рациональные  реакции. Когнитивные консультанты учат клиентов более рационально реагировать на автоматические мысли. И здесь снова важная роль отводится опросу, с помощью которого консультанты могут помочь клиентам научиться использовать внутренний монолог скорее себе на пользу, чем против себя. Рассмотрим конкретный пример. Венди позвонил ее муж Хэл и сказал, что он очень занят в офисе. Венди ощутила гнев; у нее возникла такая автоматическая мысль: «Это нечестно, ведь мне тоже приходится работать. Если бы он захотел, то мог бы быть дома вовремя». Рациональная реакция Венди на эту автоматическую мысль была следующей: «Его работа отличается от моей. Многие клиенты приходят к нему после работы» (Beck, 1988, р. 264).

  Ежедневная  регистрация рациональных реакций. Когда клиенты будут к этому готовы, их можно попросить заполнить колонки, предназначенные для описания рациональных реакций и результатов, в дневнике, озаглавленном «Ежедневная регистрация автоматических мыслей». В колонке «Результаты» клиенты 1) заново оценивают свое убеждение в автоматической(их) мысли(ях) по шкале 0-100 %; 2) определяют свои последующие эмоции и оценивают их по шкале 0-100 %.

  Образные  техники. Бек и Эмери описывают множество образных техник (Beck, Emery, 1985). Наибольшее значение имеют оказание клиентам помощи в открытии более реалистических перспектив путем многократного мысленного представления фантазий; проецирование себя в будущее и взгляд оттуда на ситуации, сложившиеся на данный момент; преувеличение образов, например представление, что другим людям наносится чрезмерный вред. 

  Идентификация подспудных убеждений

  Получить  доступ к подспудным убеждениям может оказаться для консультантов и клиентов труднее, чем получить доступ к автоматическим мыслям. Можно выделить три главные группы подспудных убеждений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например, «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например, «Я — неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например, «Я не могу осуществлять контроль»). О подспудных убеждениях клиентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Поведение клиентов, стратегии преодоления трудностей и личные истории являются дополнительными источниками для формирования консультантами гипотез, связанных с убеждениями. Большинству клиентов трудно четко сформулировать свои убеждения без помощи со стороны. Как правило, консультанты представляют гипотезы клиентам для проверки. Если клиенты с чем-то не соглашаются, консультанты могут поработать вместе с ними, чтобы более точно сформулировать их убеждения. 

  Изменение подспудных убеждений

  Сократовское  расспрашивание. Консультанты могут задавать клиентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например, такие вопросы: «Выглядит ли данное убеждение разумным?», «Вы можете пересмотреть доказательства этого?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».

  Проведение  когнитивных экспериментов. Консультанты и клиенты совместно могут организовывать когнитивные эксперименты; при этом консультанты могут побуждать клиентов проверять истинность своих убеждений. Бек приводит следующий пример. Марджори боялась брать на себя мысленные обязательства в отношении своего супруга Кена, так как опасалась обнаружить, что не может ему доверять. Основное убеждение Марджори было таким: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». В результате такого искажения мышления отчужденное поведение Марджори и поиски недостатков у мужа внесли холодность в их отношения. Бек организовал для своей клиентки трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности» (Beck, 1988, р. 224). В результате Марджори обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с Кеном.

  Использование образов. Консультант может использовать образы для того, чтобы помочь клиентам «вновь пережить» случившиеся в прошлом травмирующие события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.

  Переживание вновь воспоминаний детства. Бек (Beck et al., 1990) полагает, что при хронических расстройствах личности чрезвычайно большое значение имеет использование детского опыта; таким образом можно помочь клиентам пересмотреть и свободно изложить их основные убеждения. Освежая в памяти связанные с развитием «патогенные» ситуации при разыгрывании ролей и обмене ролями, клиенты получают возможность реструктурировать или изменить убеждения, сформированные в течение рассматриваемого периода.

  Придание  убеждениям новой  формы. Консультанты могут помогать клиентам заново формировать убеждения. Бек приводит следующий пример. М. К., директор научно-исследовательского института, относящегося к крупному университету, страдал от сильно выраженного депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Клиент имел твердые убеждения, связанные с мыслями о собственном несоответствии и отвержении со стороны окружающих. Основное убеждение М. К. было таким: «Я должен быть лучшим во всем, что я делаю». Одна из установок М. К. была заново сформулирована таким образом: «Преуспевать в высшей степени полезно, но и меньший успех полезен и не имеет никакого отношения к моей компетентности или несоответствию. Я адекватен предъявляемым требованиям независимо ни от чего» (Beck, Rush, in press, p. 48). 

  Поведенческие техники

  Поведенческие техники в когнитивном консультировании используются с различными целями. Во-первых, с помощью поведенческих техник можно заложить основу для последующей когнитивной работы. Возникает вопрос: «На чем следует сосредоточиться в первую очередь — на поведении, на когниции или на том и на другом одновременно?». Поведенческие техники иногда используются до когнитивных техник с целью уменьшения выраженности симптома и усиления мотивации. Например, клиентам, пребывающим в состоянии сильной депрессии, можно порекомендовать стараться не уходить в себя, вовлекаться в конструктивную деятельность и стремиться осознать, что можно получать удовлетворение от действий, которые ранее доставляли удовольствие. Однако, в отличие от нормальных людей, клиенты, находящиеся в состоянии депрессии, могут заметно изменять поведение, но при этом сохранять свои отрицательные гипервалентные когниции (Beck et al., 1979). Работая с парами, Бек (Beck, 1988) сосредоточивался сначала на изменении поведения, поскольку считал, что легче изменить образ действий, чем модели мышления. Каждый супруг может немедленно вознаграждать другого супруга за изменение поведения.