Группа недостаточного развития

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровождающуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысоким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди особенностей развития когнитивной сферы следует отметить значительно более успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с заданиями вербального и вербально-логического плана. Затруднено понимание сложных речевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных пространственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистических конструкций. Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функциональной ассиметрии при этом варианте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация, то есть знаки атипичного развития.

В соматическом отношении дети этой категории также довольно неблагополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частности, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последовательности развития двигательных навыков до года.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (составляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в первую очередь выраженной несформированностью пространственных представлений. Причем, если в случае парциальной не сформированности ВПФ преимущественно регуляторного компонента деятельности (предыдущий описанный тип) мы также говорили о несформированности вербального звена, то при порой кажущейся сходной картине речевых проблем у детей данной категории наблюдается несформированность даже наиболее простых уровней овладения пространством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица уже в вертикальной плоскости: на уровне «выше — ниже», не говоря уже о трудностях анализа пространственных взаимоотношений внешних по отношению к телу объектов как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях. То есть можно говорить о том, что несформированными являются метрические и координатные представления. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений оказываются «в дефиците», недосформированными. Как мы уже говорили, это вероятнее всего может иметь тесную связь со смещением сроков и нарушенной последовательностью раннего моторного развития в онтогенезе вследствие нарушения нейробиологического функционирования ЦНС.

При этом уровни базальной аффективной регуляции эмоций и формирование произвольных механизмов деятельности могут отставать во времени, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Примером развития этих базовых составляющих могут служить описанные выше трудности регуляции собственного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситуации. Особенности аффективно-эмоционального развития (робость, боязливость, неуверенность в сложных ситуациях) могут свидетельствовать о невыраженной гипофункции 3-го, 4-го уровней.

Из вышеизложенного следует, что основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных представлений в соответствии с принципом замещающего онтогенеза, то есть выстраивание пространственных представлений, начиная с самых элементарных уровней работы с телом. Безусловно, таким детям показана и моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (и, соответственно, отслеживание динамики этой работы специалистом с нейропсихологической специализацией). И только по достижении определенной динамики развития рекомендуется подключение собственно логопедической работы. (Такая последовательность проведения коррекционных мероприятий возможна лишь в случае работы с детьми младшего дошкольного возраста, когда имеется достаточный запас времени. При работе с детьми более старшего возраста необходимо говорить о параллельном проведении психологических и логопедических коррекционных занятий). Кроме того, предполагается работа по гармонизации уровней аффективной регуляции, в основном в рамках специально выстроенной программы групповой (игровой) психотерапии.

Значительная представленность в этой группе детей со специфическими особенностями непосредственно функциональной организации мозговой деятельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или латентное левшество, иные знаки атипичного развития) требует чрезвычайно осторожного подхода к применению лекарственных препаратов и медикаментозной терапии в целом.

Прогноз развития детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватная последовательность подключения специалистов в работу с ребенком), а сама работа начинается относительно рано, то есть создается прочная основа для овладения соответствующими образовательными программами. Очень важным фактором безусловно является общий эмоциональный фон.

При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна девиация развития по двум направлениям:

1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью операциональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций. Утяжеляет ситуацию и недостаточное в сравнении с условно нормативными возрастными показателями формирование произвольной регуляции собственной деятельности. Все это обусловливает все большее рассогласование между условно нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм логического мышления ребенка, то есть фактически определяет утяжеление состояния до парциальной несформированности смешанного типа, а в некоторых случаях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону социально обусловленных форм тотального недоразвития — олигофреноподобного синдрома.

2. Девиация состояния в сторону группы асинхронного развития (различные варианты дисгармоничного развития), то есть нарастание поведенческих реакций вплоть до патохарактерологических реакций, которые вначале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологическому формированию личности в целом.

Основными являются: в первую очередь — логопедический диагноз (преимущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности); медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие диагнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного общего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностируется неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических расстройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» — (F80), «специфические расстройства развития учебных навыков» — (F81) (25,26).

Назначение ведущего специалиста зависит от возраста ребенка и выраженности речевых нарушений. Соответственно, ведущим специалистом может быть либо логопед, либо (на первом этапе коррекционной работы) психолог (нейропсихолог). Часто оба эти специалиста могут рассматриваться в качестве ведущих.

Парциальная несформированностъ смешанного типа часто представляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей.

Для детей, относимых нами к этому типу развития, характерны достаточно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активности, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного развития неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребенка, а выраженные последствия органического поражения ЦНС отрицательно сказываются как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках работоспособности. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагаемых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятельности может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце продолжительного по времени обследования они могут начать демонстрировать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тотальным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продолжительность диагностического обследования таких детей, так и на непосредственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует отметить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятельности (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций, речемыслительной деятельности. Отмечается также несформированность пространственных представлений, трудности понимания относительно сложных речевых конструкций. Все это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышления, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным материалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причем следует отметить, что состояние детей (уровень психической активности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических изменений, фаз луны и т.п., что может не только ухудшать результативность выполнения заданий, но порой и способствовать ее улучшению. Такие колебания состояния свидетельствуют о неустойчивости нейродинамических характеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения не столько выраженно незрелы, сколько нестойки при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными представлениями.

Пространственные представления, как уже говорилось, сформированы недостаточно (часто на уровне анализа «от тела»), или отмечаются их нестойкость, трудности актуализации имеющихся представлений. В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги, выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и, как следствие, причинно-следственных отношений, что говорит о недостаточности развития 3-го и 4-го уровней (вербального и квазипространственного — лингвистического) формирования пространственных представлений. Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей слабости нейродинамических характеристик. В грубых случаях наблюдается как гипо-, так и гиперфункция 3-го и 4-го уровней и общая диспропорциональность всей уровневой системы эмоциональной регуляции.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня активности и продуктивной работоспособности, которая должна предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, назначение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режимных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе представить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррекционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отношение этих детей к собственной неуспешности). Из показанных видов специальной помощи ни один из них не может считаться лишним.

Такая «коррекционная нагрузка» на ребенка возможна лишь в той ситуации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большинстве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям» с разными специалистами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее 7,5-8-летнего возраста, то можно предполагать, с одной стороны, невысокую динамику развития ребенка в целом, а с другой — прогноз дальнейшего развития можно оценивать как достаточно благоприятный. В противном случае (при позднем обращении к специалистам) вполне возможна девиация развития в сторону тотального недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и нарушениями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обучения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребенка. В случае неблагоприятных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением констатировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при раннем вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», "ЗПР церебрально-органического генеза», «специфические задержки развития» — (315.0-315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» — (Р81) (МКБ-10), «дизграфия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» — (Р70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в возрасте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».