Группа недостаточного развития

В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер. Внешний вид и поведение ребенка также несут на себе отпечатки, характерные для более младшего возраста, но при этом часто отмечаются хронические соматические заболевания, нарушения зрения (различной степени выраженности) или просто соматическая ослабленность. Знаки атипичного развития (леворукость, неустоявшаяся латерализация и т.п.) встречаются среди данной категории детей чаще, чем в среднем по популяции, то есть являются специфичными, что, в свою очередь, осложняет ход развития в целом.

Наличие соматических проблем еще больше снижает работоспособность ребенка, делает его эмоционально лабильным, часто с элементами демонстративности. Дети могут быть капризны, упрямы. Это вполне объяснимо, так как присутствует интеллектуальная состоятельность, но ребенок «не готов» к предъявляемым к нему в соответствии с этим требованиям. Ребенок может быть вполне адекватным, но недостаточно критичным к результатам своей деятельности, самооценка может быть и завышенной, и, наоборот, заниженной. В общении со сверстниками он часто не находит общего языка, слишком эмоционален, редко может «удержать» роль. Компенсаторно эмоциональные реакции могут быть как по интрапунитивному, так и по экстрапунитивному типу (см. далее), часто возможен смешанный тип реагирования. В целом показатели критичности и адекватности соответствуют актуальному психофизиологическому возрасту, а обучаемость новым видам деятельности может быть даже высокой, то есть соответствовать фактическому возрасту.

Определенная диспропорция наблюдается и в формировании базовых составляющих психического развития. Но формирование их происходит с той существенной разницей, что при данном типе развития скорее можно говорить об опережении формирования пространственных представлений и их соответствии возрасту (следствием является соответствующий уровень развития познавательной сферы). Возрастное условно нормативное развитие пространственных представлений сочетается с задержанным в своей динамике развитием других базовых составляющих (произвольность психической активности и базальная система аффективной регуляции). Причем при анализе уровневой системы аффективной регуляции можно сделать вывод о недостаточном (по сравнению с условным возрастным нормативом) регулирующим влиянием 4-го уровня (уровень аффективного контроля) на все остальные нижележащие уровни. При этом уровень аффективной экспансии (3-й уровень) может находиться как в гипо- так и в гиперфункции. Это является специфичным для группы темпово-задержанного типа развития. В то же время общим и принципиально важным для обоих типов задержанного развития является то, что в обоих случаях формирование всех базовых предпосылок (составляющих) последовательно проходит (не пропуская и не перескакивая) все уровни своего развития.

В системе развивающей и коррекционной работы с этой категорией детей приоритетны программы по гармонизации уровневой системы аффективной регуляции (по О.С. Никольской). Помимо чисто психотерапевтической помощи эффективна программа по формированию произвольной регуляции (в своем развивающем варианте), а также моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе. В ряде случаев показана родительско-детская психотерапия (индивидуальная и/или групповая). В случае соматических заболеваний безусловно необходимо наблюдение у профильного врача.

При анализе прогноза детей с неравномерно задержанным типом развития очевидна его неоднозначность: в отношении формирования так называемого когнитивного эвена ВПФ он вполне благополучен, а с точки зрения мотивационно-волевого, эмоционального или личностного развития в целом велика вероятность формирования вариантов дисгармонического развития личности (девиации); при наличии более или менее выраженных соматических проблем — варианта интрапунитивного дисгармонического развития ребенка по психосоматическому типу (см. далее).

Среди диагнозов других специалистов: «ММД», «ЗПР соматогенного или конституционального генеза», «аффективная неустойчивость», «дети группы риска по нарушению формирования школьных навыков» — иногда присутствует и логопедический диагноз: «функциональная дислалия».

Парциальная несформированность высших психических функций

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированностъ высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описанной в предыдущем разделе.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравномерности развития тех или иных сторон психической деятельности. Наиболее обстоятельно эти вопросы изложены в работе Д.Н. Исаева .

В своей трактовке этого понятия мы вслед за многими исследователями подчеркиваем мозаичность, «парциальностъ» незрелости отдельных сторон психического развития ребенка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивного звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного развития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях — как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только количественно отличными от истинной задержки показателями, что отмечается некоторыми исследователями, работающими исключительно в области феноменологической оценки, но и качественно иной структурой особенностей составляющих психической деятельности ребенка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересекаясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно говорить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социально-психологическому нормативу». Поэтому, с нашей точки зрения, этот вариант отклоняющегося развития не может быть отнесен к «задержанному развитию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная темповая задержка психического развития».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком подходе является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологического анамнеза), наблюдения за ребенком и соответствующих диагностических процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошел «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, определяющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития (замещающего онтогенеза — по А.В. Семенович).

В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» может быть разделена на следующие типы:

— с преимущественной несформированностью регуляторного компонента;

— с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;

— с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «разведение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направление того или иного вида психологической коррекционной работы и участия других специалистов в помощи ребенку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялостью. При этом физические параметры развития в целом соответствуют возрасту. Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, следует отметить, что порой поведение ребенка становится неуправляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы является несфор-мированность именно произвольности ВПФ; не столько элементарных (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточной внешней организации деятельности и ее жестком контроле дети способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях же «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных результатов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только в развивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.

Как и для некоторых других выделяемых типов отклоняющегося развития, наличие знаков атипичного развития (специфичности формирования как корково-подкорковых процессов, так и индивидуального профиля функциональной ассиметрии) является отягощающим фактором, часто определяющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и последовательность включения и специфику различных коррекционных мероприятий.

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдельных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в первую очередь несформированность произвольной регуляции психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов), а часто и с произвольной регуляции силы мышечного тонуса.

Формирование пространственных представлений страдает преимущественно на уровне вербальных представлений, что влечет за собой в том числе и трудности понимания отдельных пространственных, пространственно-временных и квазипространственных речевых конструкций.

Что касается уровневой аффективной организации как одной из базовых составляющих, при данном типе дизонтогенеза наблюдается, как правило, искажение пропорций базальной системы за счет 3-го уровня аффективной организации (чаще по типу гиперфункции уровня, реже наблюдается гипофункция). Следует подчеркнуть, что эта диспропорция значительно менее выражена, чем в случае тотального недоразвития.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причем, работа должна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее (если позволяет время) или параллельно (в зависимости от возраста ребенка) когнитивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Программирующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создает возможность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях — и детского психиатра, отслеживание динамики развития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особенностей корково-подкорковых взаимодействий, характера латерализации). Логопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой ее результативности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие специфических особенностей функциональной организации мозговой деятельности. Именно последним фактором объясняется также и необходимость чрезвычайно осторожного подхода к назначению лекарственных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8-9 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстрапунитивного типа). В этих случаях большое значение имеет представленность и выраженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как атипичность развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массивная психотерапия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут также наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повышение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихологической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента является наиболее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошкольных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «задержкой речевого развития» и с большой долей вероятности попадают под наблюдение логопеда или направляются в специализированные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие остается некомпенсированным.