Группа недостаточного развития

Семаго М.М., СемагоН.Я.

Группа недостаточного развития

К этой классификационной группе относятся варианты психического дизонтогенеза, для которых специфичным является недостаточность по отношению к средненормативному развития всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций и их базовых составляющих. При этом преимущественно (по сравнению с базовой аффективной регуляцией как предпосылками развития аффективно-эмоциональной сферы) оказываются недостаточно сформированными такие предпосылки психического развития, как произвольная регуляция психической активности и пространственные, пространственно-временные представления (вероятнее всего за счет смещения в сторону более позднего развития или нарушения последовательноности сроков, в первую очередь, двигательного развития как одной из основ формирования когнитивной сферы ребенка). При этом очевидно, что на феноменологическом уровне наблюдаются в первую очередь проблемы когнитивного характера, осложняющиеся, безусловно, спецификой формирования регуляторной и аффективной сфер, то есть поведения ребенка в целом. Причины, вызывающие такого рода варианты отклоняющегося развития, различны: от выраженных органических поражений ДНС, в том числе и генетически обусловленных, До неярко выраженной специфики функциональной организации мозговых систем. Так же различны и степень выраженности когнитивных и поведенческих проблем ребенка, прогноз его дальнейшего развития, виды специальной психологической помощи.

В рамках группы недостаточного развития можно выделить три основные подгруппы, различающиеся как по характеру, так и по выраженности недостаточности психического развития в целом. Исходя из представленной нами модели развития ребенка каждая подгруппа будет обладать различным «профилем» базовых предпосылок (составляющих), что в целом дает возможность определять вероятностный прогноз дальнейшего развития для каждой категории детей.

В соответствии с характером недостаточности развития могут быть выделены следующие варианты:

— тотальное недоразвитие;

— задержанное развитие;

— парциальная несформированность ВФП,

Следует отметить, что, несмотря на некоторую схожесть феноменологии отдельных типов недостаточного развития, например подгруппы тотального недоразвития и одной из форм парциальной несформированности ВПФ (подробнее см. раздел 2.2.3.), все они требуют совершенно различного подхода к построению коррекционной и развивающей работы, специфики сопровождения разными специалистами.

В свою очередь, каждая подгруппа в соответствии с определенными критериями, одним из которых является специфика профиля базовых составляющих психического развития, «расщепляется» на отдельные типы отклоняющегося развития.

Тотальное недоразвитие

В соответствии с представлениями Г.Е. Сухаревой, развитие при таком варианте дизонтогенеза определяется двумя основными законами: тотальностью недоразвития и его иерархичностью. Это выражается в том, что недостаточность отдельных ВПФ (гнозиса, праксиса, памяти, внимания) проявляется меньше, чем недоразвитие собственно мыслительной деятельности, высших мотивационно-волевых и эмоциональных компонентов, личностного развития в целом. То есть в любом варианте деятельности страдает наиболее сложный его уровень, связанный с обобщением, анализом и синтезом.

Несомненно, что степень выраженности тотального недоразвития будет пропорциональна массивности поражения центральной нервной системы в целом («органическая» составляющая «уровня причин»). В некоторых случаях имеется конкретный повреждающий фактор, тогда тотальное недоразвитие как бы «смыкается» с группой поврежденного развития. Более подробнее на этой классификационной проблеме мы остановимся при анализе группы поврежденного развития.

В то же время следует отметить, что и другие составляющие этого уровня вносят свой специфический вклад в степень выраженности тотального недоразвития. Это совершенно очевидно при неблагоприятных социальных условиях развития, что особенно отчетливо проявляется в настоящее время в связи с ухудшением общесоциальных, условий жизни детей в целом, в том числе нарастанием иммиграционных процессов, маргинализацией общества и т.п.

Практика последних лет показала, что специфика формирования функциональной организации мозговых систем (специфика индивидуального профиля функциональной ассиметрии при истинном, латентном или семейном и, в особенности, патологическом левшестве) может также значительно утяжелить общую картину проявлений тотального недоразвития (тем самым значительно ухудшив возможный прогноз дальнейшего развития ребенка).

Тотальное недоразвитие может проявиться уже достаточно рано резким, по сравнению с условно нормативным развитием, запаздыванием сроков как психомоторного и психоэмоционального, так и речевого развития. В дальнейшем оно характеризуется грубым несоответствием этих параметров возрастным показателям, а также грубой социальной незрелостью. Именно тотальное недоразвитие характеризуется крайне низкими показателями адекватности, критичности, обучаемости, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком..

Не дублируя в очередной раз подробное описание феноменологических проявлений, характерных для различных форм тотального недоразвития, отметим в соответствии с нашей схемой лишь наиболее типичные признаки каждого выделенного нами типа. В рамках нашего подхода к диагностической и развивающе-коррекционной работе в соответствии с предлагаемой типологией были выделены три типа тотального недоразвития:

— простой уравновешенный;

— аффективно-неустойчивый;

— тормозимо-инертный.

Для простого уравновешенного типа наиболее характерным является относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, «сниженностью», приглушенностью ориентировочного реагирования. Общие характеристики темпа и работоспособности при работе с доступными заданиями (как правило, наглядно-действенного характера) могут приближаться к нормативным, но самоконтроль деятельности малодоступен, а критичность к результатам собственной деятельности выражение снижена. Ребенок, как правило, находится в «благодушном* настроении. В целом деятельность носит манипулятивный, подражательный характер, опирающийся на внешний рисунок, а не на смысловой контекст деятельности. Дети, как правило, зависимы, несамостоятельны, но и не злобны. Они достаточно ориентированы на оценку другого человека и отличаются правильным поведением. В силу некритичности их притязания на успех могут быть завышены. В целом личностный профиль уплощен.

Для этого типа тотального недоразвития характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения выражение незрелы при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую очередь — общей моторики). При этом более дифференцированная регуляция мел--кой моторики будет затруднена. Пространственные представления, как правило, не сформированы уже на уровне анализа в  «от тела» (структурно-топологическое пространство). В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги и ярко выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и (как следствие) причинно-следственных отношений, что говорит о выраженной недостаточности развития третьего и четвертого уровней (вербального и лингвистического) формирования пространственных представлений.

Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей эмоциональной уплощенности. В грубых случаях наблюдаются гиперфункция 2-го уровня и общая диспропорциональность всей системы базовых аффективных регуляций.

При проведении развивающей и коррекционной работы следует учитывать как вышеописанные феноменологические особенности, так и особенности структуры формирования базовых предпосылок психической деятельности для этого типа тотального недоразвития. В связи с этим строятся и развивающе-коррекционные программы. Несмотря на то, что детям данной категории показаны практически все виды развивающей работы, необходимо отдельно выделить приоритетные. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанализаторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные координации), произвольных форм регуляции высших психических функций и поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также программы по формированию пространственных представлений, начиная с уровня, предшествующего несформированному уровню пространственных представлений (как правило, начиная с подуровня 1-го уровня — «от тела»).

Обязательным является подключение педагога-дефектолога, в том числе логопеда с общепринятыми программами развития. В качестве программы развития эмоциональных характеристик необходимо выделить в первую очередь тоническую стимуляцию за счет организации ритма аффективной жизни через формирование второго уровня аффективной регуляции, гармонизацию третьего и четвертого уровней. Также необходимым является наблюдение врача невролога и детского психиатра с целью определения возможной медикаментозной поддержки и стимуляции развития. Для этой категории детей, несомненно, главенствующую роль играет учитель-дефектолог, как ведущий специалист, в первую очередь определяющий развитие такого ребенка.

При данном типе тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При соответствующих программах развития и обучения наблюдается удовлетворительная социальная адаптации (в случае легкой степени). При неблагоприятных условиях в подростковом периоде возможна девиация состояния в сторону аффективно-неустойчивого или тормозимо-инертного типов, что может значительно осложнить социальную адаптацию, в целом увеличивает риск формирования асоциальных форм поведения. Основным диагнозом, который ставят врачи этим детям, является «Умственная отсталость (различающаяся по степени глубины): олигофрения в степени дебильности, имбецильности, идиотии» — /317-319/ (МКБ-9), «умственная отсталость» (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) — (F70-F79) (МКБ-10).

Аффективно-неустойчивый тип тотального недоразвития характеризуется, в первую очередь выраженной импульсивностью (нарушениями целенаправленности) поведения и деятельности в целом, трудностями организации поведения, немотивированными перепадами настроения от эйфории к дисфории и наоборот. Дети быстро пресыщаются. На фоне пресыщения чаще всего и возникают аффективные вспышки агрессивности. Характер игры мало чем отличается от предыдущего типа, но в общении со сверстниками может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. У детей наблюдается расторможенность влечений, что проявляется в подростковом возрасте особенно ярко в виде расторможенности сексуальных и других витальных влечений. Феноменология нарушений познавательной деятельности более выражена по сравнению с предыдущим типом вследствие грубой импульсивности и нецеленаправленности.

В целом при одинаковом с детьми предыдущего типа уровне актуального развития (или степени выраженности дефекта) эти дети демонстрируют более низкие результаты. Среди детей с данным типом недоразвития значительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями и ранними повреждениями ЦНС, а также со знаками атипичного развития. Оба фактора негативно сказываются на состоянии ребенка.

Среди базовых составляющих психического развития следует в первую очередь отметить грубейшую несформированность произвольной регуляции психической активности (начиная с несформированности самых элементарных уровней произвольной регуляции силы мышечного тонуса), что, в свою очередь, определяет специфику формирования пространственных представлений и приводит к специфическим диспропорциям уровневой организации эмоциональной регуляции. Следует отметить, что при одинаковой глубине органического поражения ЦНС сформированность пространственных представлений у детей этой категории в целом ниже, чем у детей с простым уравновешенным типом недоразвития. Пространственные представления начинают «страдать» уже на уровне схемы тела и ощущений, идущих «изнутри» тела.

Специфика базовых аффективных регуляций может характеризоваться в первую очередь гиперфункцией 2-го, а иногда и 3-го уровня, что вызывает сдвиг пропорций в развитии 1-го и 4-го уровней системы.

Для данной категории детей в первую очередь целесообразно любую коррекционную работу проводить на фоне или непосредственно после курсов как специфической, так и неспецифической медикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специалистов разного профиля приоритет отдается детскому психиатру и неврологу. Дальнейшая работа должна быть направлена в первую очередь на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой «базы»деятельность олигофренопедагога и логопеда может быть малоэффективной.

Так же необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей такого ребенка. Это обусловлено общей дезадаптацией не только самого ребенка, но и семьи в целом, значительными нарушениями социальных контактов, связанных в первую очередь со спецификой поведения детей, а также чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения, что не может не вызывать огромную тревогу родителей.

Помимо низкой динамики развития, которая чрезвычайно сильно коррелирует с успешностью медикаментозной терапии, можно говорить о неблагоприятном прогнозе и большой вероятности признания ребенка инвалидом. Основным диагнозом является «атипичная («лобная» по М.С. Певзнер) форма олигофрении», «умственная отсталость (соответственной степени выраженности) со значительными поведенческими нарушениями, требующими внимания или лечебных мер» — (F7x.l-F7x.8), «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — (F84.4) (МКБ-10). В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать в первую очередь психиатра.