Клиническая психология

ВВЕДЕНИЕ

  Неврозы у детей и подростков - самый распространенный вид нервно-психической патологии. Как психогенные заболевания формирующейся личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми, поиска своего "я", оптимальных путей самовыражения, самоутверждения, признания и любви. Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений - прародителей, родителей и детей.

 Невроз является психогенным  заболеванием формирующейся личности, поэтому на него оказывает  влияние все то, что может осложнить  процесс формирования личности  у детей и способствовать общему  нарастанию нервно-психического  напряжения у родителей. К этим  факторам относятся причины социально-психологического, социально-культурного и социально-экономического  характера.

 Из социально-психологических факторов заслуживают внимание наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее преобладание (доминирование) одного из взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она проживает в семье); перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец, известная изолированность семьи в сфере внешних контактов.

 К социально-культурным  факторам относятся проблемы, связанные  с проживанием в большом городе; ускорением темпа современной  жизни; недостатком времени; скученностью; некоторой обезли-ченностью и все более сложным характером межличностных отношений; недостаточными условиями для полноценного отдыха и разрядки эмоционального напряжения.

 Социально-экономические  факторы включают в себя неудовлетворительные  жилищно-бытовые условия молодой  семьи; занятость родителей; ранний  выход матери на работу и  помещение ребенка в ясли или  привлечение других лиц для  ухода за ним.

 Следует подчеркнуть  неблагоприятное влияние на воспитание  детей тех матерей, которые  стремятся освободиться от своих  семейных обязанностей, считая их  обременительными и не отвечающими,  в их представлении, современному "эмансипированному" положению  женщины. Эти чрезмерно категоричные, принципиальные и деловые женщины  не придают значения нежным  и теплым чувствам в отношениях  с детьми, считают семью помехой  для достижения честолюбивых  замыслов и легко решаются  на разрыв семейных отношений.  В чем-то данный переходный  этап оборачивается увеличением  психопатических черт в характере  таких женщин, часто бывших единственными  детьми в семье. Вместе с  тем нарастание нервно-психической  нагрузки у работающих и занятых  семьей женщин сопровождается  их большей невротизацией, что  также отрицательно влияет на  воспитание детей и формирование  их личности. Увеличение числа  неврозов у взрослых, прежде всего  у родителей, сказывается на  увеличении числа неврозов у  детей, порождая своеобразный  замкнутый круг, разорвать который  можно только одновременным оказанием  эффективной и доступной психотерапевтической  и психопрофилактической помощи  всем его участникам.

 Мы видим широкий  спектр причинно-следственных факторов, влияющих на возникновение неврозов  у детей. Цель написания книги  состоит в освещении главным  образом малоизученных или нераскрытых  сторон проблемы неврозов у  детей с использованием клинико-психологического  подхода. Представленные в книге данные получены на материалах обследования и лечения 356 детей и подростков с неврозами в возрасте до 15 лет за период 1968-1985 гг. Распределение больных на приеме по диагнозам было следующим: неврастения - 50%; невроз страха - 23%; невроз навязчивых состояний (в тексте для краткости - обсессивный невроз) - 15%; истерический невроз - 12%.

 Глава 1

Дизонтогенез. Общие закономерности психического дизонтогенеза раскрыты В. В. Ковалевым в рамках разрабатываемой им эволюционно-динамической концепции детской психиатрии (Ковалев В. В., 1981). Дизонтогенез может затрагивать разнообразные стороны развития, в том числе половое созревание (Лебединская К. С., 1973). Моделями дисгармонического психического развития являются невропатии и патологические развития личности - аномалии психического развития, в основе которых лежит дизонтогенез эмоционально-волевой сферы (Лебединский В. В., 1985). Проявления психического дизонтогенеза по типу дисгармонии формирования личности и парциальной задержки развития относятся к факторам психического риска первого порядка и встречаются у 30% городской популяции детей (Ковалев В. В., Козловская Г. В., 1980).

 Дизонтогенез при неврозах - это прежде всего проявление неравномерности развития, темпа созревания психических и физических функций. Встречаясь главным образом в первые годы жизни, неравномерность развития зависит от совместного действия многих факторов. Конституциональный фактор - это общность темпа развития с кем-либо из родителей или прародителей, которые, к примеру, также несколько позднее или раньше стали говорить или ходить. Неравномерность развития зависит и от темпа развития психических процессов и особенностей становления темперамента детей. Неравномерным будет становление темперамента у детей при наличии разных, особенно контрастных, темпераментов родителей. Вначале, как показывают наблюдения, может преобладать влияние холерического (или флегматического) темперамента одного из них, вызывая некоторое ускорение (или замедление) психического развития ребенка. В дальнейшем флегматический (или холерический) темперамент другого родителя способен несколько замедлить (или ускорить) темп развития, т. е. восстановить его до обычного, свойственного большинству детей. Темп развития может снова меняться в подростковом возрасте, когда у одних подростков нарастают подвижность, энергичность, стремительность и возбудимость, а у других усиливаются медлительность и заторможенность. Обычно только с окончанием подросткового возраста можно говорить об индивидуально стабильном типе темперамента.

 По разработанной нами  шкале - "опережение психического  развития в первые годы жизни" - наблюдается тенденция к более высоким показателям, чем в норме, у детей, впоследствии заболевающих неврозами. В большей степени это заметно у детей с неврастенией. Другая шкала - "латентность - замедление раннего развития" - показывает меньшую выраженность по сравнению с нормой. Таким образом, обе шкалы независимо друг от друга подтверждают наличие некоторого опережения раннего развития у детей с неврозами. "Латентность развития" более свойственна детям, заболевающим неврозом страха.

 Отдельно изучены такие  показатели, как развитие речи, время  начала ходьбы, рост. Раннее развитие  речи отмечается у 28% мальчиков  и 34% девочек; соответственно возрасту - у 57 и 56%; некоторое отставание - у 15 и 10%.

 Опережение времени  начала ходьбы выявлено у 38% мальчиков и 48% девочек; начало  ходьбы в год - у 49 и 43%; некоторое  отставание - у 13% мальчиков и 9% девочек.

 Рост выше среднего  имеют 27% мальчиков и 29% девочек:  средний - 64 и 56%; ниже среднего - 9 и 15%. Таким образом, по приведенным  показателям, опережение развития  также преобладает над его  задержкой.

 При опережении речевого  и общего психического развития  относительно большее число мальчиков  имеют холерический темперамент.  При адекватном возрасту психическом  развитии на первое место выходит  сангвинический темперамент. При  замедлении психического развития  возрастает удельный вес флегматического  темперамента, который, однако, не  выражен чаще сангвинического.  У девочек подобные соотношения  не заметны. Таким образом,  у мальчиков более выражена  связь между темпом психического  развития и темпераментом.

 Темперамент. В классическом  варианте темперамент - проявление  темпа психических процессов  (Стреляу Я., 1982). Свойства темперамента можно определить также, как энергетическую характеристику психических свойств (Мерлин В. С., 1973). Темперамент подвержен возрастным изменениям, прежде всего связанным с процессом созревания (Стреляу Я., 1982).

 Известна точка зрения  И. П. Павлова на преобладание  крайних типов темперамента при  неврозах (Павлов И. П., 1938). По мнению  В. Н. Мясищева, состояние тревоги  и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь  в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза при непонимании со стороны окружающих (Мясищев В. Н., 1973). В концепции В. И. Гарбузова основное патогенное противоречие при неврозах заключается в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту (Гарбузов В. И., 1977). Последний В. И. Гарбузовым рассматривается в измерениях холерического, сангвинического и флегматического темперамента. Меланхолический темперамент объединен с флегматическим, поскольку встречается редко в детском возрасте и представляет, скорее, клинический вариант, чем вариант нормы. Подобного мнения придерживаемся и мы, так как это позволяет к тому же более равномерно распределить темперамент по полярной шкале "холерик - сангвиник - флегматик". В качестве ведущего критерия темперамента нами используется темп протекания психических и моторных реакций. Соответственно, холерик при интервью определяется как "быстрый, стремительный, быстро говорит, думает, делает"; флегматик - как "медлительный, неторопливый, медленно говорит, думает, делает"; сангвиник - как среднее двух характеристик.

 Данные о темпераменте 119 детей и подростков с неврозами  получены при интервью с родителями  и наблюдениях за спонтанной  деятельностью детей в совместных  играх. Получено следующее распределение  холерического, сангвинического  и флегматического темперамента: у мальчиков он встречается  соответственно в 29-39 - 32%; у девочек  - 17,5-50 - 32,5%. Обращает внимание отсутствие  существенных отличий в типах  темперамента у мальчиков. У  девочек более заметно преобладает  сангвинический темперамент, затем  идет флегматический: наименее выражен  холерический темперамент.

 Оценка родителями  темперамента 90 детей и подростков  с неврозами в возрасте 7-15 лет  сравнивалась с аналогичной оценкой  у 282 школьников того же возраста в норме. Выраженность холерического темперамента одинакова при неврозах и в норме; сангвинический темперамент относительно чаще, а флегматический - реже встречается в норме. Уменьшение числа детей с сангвиническим темпераментом и увеличение с флегматическим темпераментом может быть известным отражением болезненной заторможенности у детей с неврозами.

 Оценка родителями  своего темперамента не показывает  преобладания его крайних типов  у матерей и отцов детей  с неврозами.

 Рассмотрим контраст  темпераментов у родителей и  детей (холерического, с одной,  и флегматического - с другой  стороны). Матери чаще находят  свой темперамент и темперамент  мальчиков контрастным, чем отцы, соответственно в 35 и 20%. У девочек,  наоборот, отцы чаще считают свой  темперамент с ними контрастным  (44%), чем матери (21%). Следовательно,  родитель противоположного с  ребенком пола склонен чаще  обнаруживать контраст в темпераментах,  чем родитель того же пола.

 При холерическом темпераменте  наибольшим патогенным действием  обладают чрезмерные ограничения  со стороны родителей и других  взрослых в семье. Происходит  заострение возбудимости, активности  и непоседливости этих детей,  напоминающее гиперактивность. "Отсутствие тормозов", возбудимость и непоседливость проявляются в основном дома, в травмирующей обстановке. Постоянная стимуляция детей с флегматическим темпераментом оказывает тормозящий эффект. Они становятся инертными и вялыми, замедленными и "копушами". Холерический и флегматический темпераменты, таким образом, оказываются более чувствительными к издержкам отношения родителей. Но и сангвинический темперамент уязвим, если он представляет, как это нередко бывает у детей с неврозами, неустойчивое возрастное сочетание крайних типов темперамента родителей. Например, темперамент ребенка может напоминать в чем-то холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого родителя. В этом случае патогенно значимыми будут как чрезмерные ограничения, так и избыточная стимуляция активности детей со стороны родителей.

 Общей в рассмотренных  ситуациях будет безуспешность  попыток родителей "исправить"  природный темперамент детей  - попыток, оборачивающихся перенапряжением  их психофизиологических возможностей  и неврозом.