Дети с нарушением опорно-двигательного аппарата

     Взаимосвязь нарушений общей и речевой  моторики при ДЦП проявляется  также в том, что тяжесть нарушений  артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Эти данные определяют необходимость сочетать логопедическую работу с развитием функции рук и общей моторики ребенка.

     Нарушения звукопроизносительной стороны речи при ДЦП проявляются в виде различных форм дизартрии. Логопедическая работа дифференцируется в зависимости от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка. При псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом обычно преобладает ее спастический вариант. В этом случае основной задачей является предварительное снижение мышечного тонуса в речевой и скелетной мускулатуре с помощью подбора специальных поз и положений для проведения логопедической работы.

     При экстралирамидиой дизартрии, когда имеет место непостоянное повышение мышечного тонуса по типу тонических спазмов и насильственные движения резко затрудняют артикуляцию, фонацию и голосообразование, также необходимы специальные условия для проведения логопедической работы с устранением всех внешних резких стимулов. Кроме того, важное значение имеют специальные приемы логопедического воздействия, направленные на стимуляцию проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры, что способствует лучшему ощущению артикуляционных поз и движений речевой мускулатуры.

     Также важно иметь в виду, что при  экстрапирамидной форме дизартрии  нередко наблюдаются нарушения  слуха по типу нейросенсорной тугоухости. При этом, прежде всего страдает восприятие высоких тонов.

     При мозжечковой дизартрии важно  развивать точность артикуляционных  движений и их ощущений, развивать  интонационно ритмическую и мелодическую стороны речи, работать над синхронизацией процессов артикуляции, дыхания  и голосообразования.

     Система логопедического воздействия при  всех формах дизартрии у детей  с церебральным параличом имеет  комплексный характер и включает коррекцию звукопроизношения в  сочетании с формированием звукового  анализа и синтеза, лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания (Шипицина Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).

     Спецификой  этой работы является ее сочетание  с дифференцированным артикуляционным  массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и  с общей лечебной физкультурой, физиотерапией  и медикаментозным лечением.

     Успех логопедических занятий во многом зависит  от их раннего начала и систематического проведения. Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений:

     - зависимость от формы дизартрии,  уровня речевого развития и  возраста ребенка, а также состояния  его интеллекта;

     - развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения  должно быть направлено на  развитие коммуникации, школьной  и социальной адаптации ребенка;

     - развитие мотивации, стремления  к преодолению имеющихся нарушений;

     - развитие дифференцированного слухового  восприятия и звукового анализа;

     - усиление восприятия артикуляционных  укладов и движений путем развития  зрительно-кинестетических ощущений.

     Логопедическая  работа при дизартрии проводится поэтапно.

     Первый  этап — подготовительный. Основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных  укладов; у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом  общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и  голоса. Важной задачей на этом этапе  является развитие сенсорных Функций, особенно слухового восприятия и  звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.

     Методы  и приемы дифференцируются в зависимости  от уровня развития речи, возраста и  формы дизартрии. При отсутствии речевых средств общения у  ребенка стимулируют начальные  голосовые реакции и вызывают звукоподражания, которым придают  характер коммуникативной значимости.

     Логопедическая  работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.

     Второй  этап — формирование первичных коммуникативных  произносительных навыков. Основная его  цель — развитие речевого общения  и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных  нарушений: при спастичности расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; корреляция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.

     Работа  по расслаблению мышц артикуляционного аппарата начинается с общего мышечного  расслабления, расслабления шей ной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем  проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения начинаются с середины лба по направлению к вискам. Они производятся легкими поглаживающими равномерными движениями кончиков пальцев в медленном темпе.

     Расслабляющий массаж проводится дозированно, распространяется только на те области лица, где имеется повышение мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяют тонизирующий, укрепляющий массаж (Шипицина Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).

     Вторым  направлением расслабляющего массажа  лица является движение от бровей к  волосистой части головы. Движения проводятся равномерно обеими руками с двух сторон. Третьим направлением движения является движение вниз от линии  лба, через щеки к мышцам шеи и  плеча.

     Затем приступают к расслаблению мышц губ. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между  серединой верхней губы и углом  рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя  губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение проделывается  с нижней губой, затем с обеими губами вместе.

     В следующем упражнении указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движения идут вверх по верхней губе, обнажая верхние  десны, и вниз по нижней, обнажая  нижние десны.

     Затем указательные пальцы логопеда помещаются в углы рта и губы растягиваются (как при улыбке). Обратным движением  с образованием морщинок губы возвращаются в исходное положение. Эти упражнения проводятся при различном положении  рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широкий рот.

     После расслабления, а при низком тонусе — после укрепляющего массажа  губ тренируют их пассивно-активные движения. Ребенка учат захватывать  и удерживать губами леденцы, палочки  различного диаметра, учат пить через соломинку. После общего мышечного расслабления и описанных выше упражнений приступают к тренировке мышц языка.

     При их расслаблении важно учитывать, что  они тесно связаны с мышцами  нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически  приподнятого языка проще всего  достигается при одновременном  движении вниз нижней челюсти (широкое  открывание рта). В этом положении  логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы. Следующим приемом являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны.

     Важное  значение в логопедической работе имеет также артикуляционная гимнастика. При ее проведении большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений и четких артикуляционных кинестезии.

     Артикуляционная гимнастика языка начинается с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем  развивают общие движения языка, сначала менее, а затем все  более дифференцированные. Работа над  артикуляционной моторикой сочетается с развитием голоса и речевого дыхания (Лалаева Р.И., 1990).

     Пассивный словарь обогащают такими словами, как форма, величина, цвет, такой  же, похожий, больше, меньше. Учат сравнивать контрастные по величине предметы, различать объемные формы предметов, показывая и называя их: шар — шарик, куб — кубик, большой — маленький. Объясняют назначение отдельных предметов в практической деятельности — мячом играют, ложкой едят, из чашки пьют, на кровати спят и т.д.

     Обучают сличать предметы и их изображения, слушать и понимать речь взрослого, рассматривать картинки в книгах. Ребенку рассказывают о предметах, нарисованных на картинках, и просят его показать названную картинку. Подбирают игрушки, для захватывания которых необходимо участие большого пальца.

     Важное  значение имеет развитие игровой деятельности в общении со сверстниками, обучение и коррекция нарушенных функций в процессе игры, воспитание навыков самообслуживания и гигиены, формирование манипулятивной деятельности, зрительно-моторной координации.

     В дошкольном возрасте большое внимание уделяют тренировке функциональных возможностей кисти и пальцев  рук. При развитии функции кисти  особое внимание следует уделить  тренировке захвата и отпускания предмета, движений пронации — супинации, отведения — приведения предплечья и кисти, стимуляции изолированных  движений пальцев.

     3.3. Развитие двигательных  функций

     У детей с церебральным параличом  развитие двигательных функций нарушено, начиная с периода новорожденности. В основе этих нарушений — запаздывание в угасании безусловных рефлекторных двигательных автоматизмов, среди которых  наибольшее значение имеют так называемые позотонические рефлексы. При нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы уже не проявляются, что создает благоприятную почву для развития произвольных движений. Сохранение даже отдельных элементов позотонических рефлексов препятствует развитию произвольных движений (Бадалян Л.О., 1989).

     Поэтому при проведении лечебно-коррекционной  работы необходимо избегать и предупреждать  закрепление следующих неправильных поз и положений ребенка:

     - в положении на спине избегать  чрезмерного напряжения мышц-разгибателей  шеи, рук и ног путем проведения  специальных упражнений: согнув голову и спину ребенка, производить медленные плавные покачивания, добиваясь снижения мышечного тонуса;

     - в этом же положении избегать  или корригировать асимметричное  положение тела при повороте  головы в сторону, предупреждая  поворот головы и глаз в  сторону разогнутых конечностей;

     - в положении на спине при  сгибании головы избегать сгибания  рук и разгибания ног.

     Важное  значение имеет ранняя стимуляция развития двигательных навыков. Каждому ребенку назначается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры в зависимости от возраста и формы заболевания. При развитии двигательных функций важно соблюдать возрастную закономерность их развития, поэтапно тренировать все виды двигательной активности: повороты, сидение с последующим вставанием на колени, а затем на ноги, положение на животе с последующим ползаньем. Привлекая ребенка к активному выполнению движений, следует избегать его чрезмерных усилий, что приводит обычно к резкому повышению мышечного тонуса.

     На  начальном этапе работы по развитию движений у детей с церебральным параличом используют серию упражнений для стимуляции подъема и удержания  головы, разгибания верхней части  туловища. Позже проводят упражнения для тренировки опоры на предплечья и на кисти, стимулируют ползанье на животе, проводят специальные упражнения для тренировки поворотов туловища (Бадалян Л.О., 1989).

     В дальнейшем ребенка обучают стоянию  на четвереньках и развивают функцию  равновесия в этом положении, стимулируют  ползанье на четвереньках, проводят специальные  упражнения по тренировке функции сидения, развивают способность самостоятельно садиться, вставать на колени, затем  на ноги, развивают возможность вертикальной позы и ходьбы.

     Важное  значение в физическом воспитании ребенка с церебральным параличом имеют специальные упражнения, направленные на развитие манипулятивной функции рук. Развитие функции рук тесно связано с формированием общей и артикуляционной моторики. Известно, что ранней стадией общения является язык жестов. Тренировка функции руки имеет важное значение для развития психических и речевых навыков. Ребенка учат захвату и произвольному отпусканию предмета. При этом важно, чтобы в захвате участвовали, в первую очередь, большой, указательный и средний пальцы, а не только мизинец и безымянный. Для этого полезно проводить специальные упражнения, например, учить ребенка подносить ложку ко рту.

     Ребенку с церебральным параличом трудно не только захватить предмет, но и  отпустить его, поэтому ребенка  важно учить произвольному разжиманию кисти, а также перекладыванию предмета из одной руки в другую. Для развития дифференцированных движений пальцев, например для надавливания указательным пальцем, используют различные предметы и игрушки.