Здравоохранение

  2. Несчастные случаи. Более чем один человек ежечасно погибает от этой причины. Ежегодно происходит 250 тыс. дорожных аварий; в них погибают 3 тыс. человек. Обращаемость за помощью по поводу несчастного случая составляет 21% среди взрослых мужчин, 15% среди женщин, 31% среди мальчиков и 22% – среди девочек. Стоимость только лечения повреждений – 1,2 млн фунтов стерлингов в год. Это самая часто встречающаяся угроза жизни для детей и молодежи. Дети из бедных семей в 5 раз чаще умирают от этой причины, чем дети из благополучных семей, и этот разрыв растет. Несчастные случаи, особенно падения, – основная причина смерти и инвалидности среди пожилых.

  Имеются выраженные географические различия в  смертности молодежи на дорогах, особенно среди сельского населения.

  Цель: снизить к 2010 г. число смертельных исходов от несчастных случаев на 20%.

  Во  многих странах не подразделяют виды медицинской помощи на платные и  бесплатные (что фактически подразумевается  в российской программе государственных  гарантий и в других документах), а население делят по видам  занятий (как в Великобритании или  Австрии) или по связанным с ними финансовым возможностям (как в Нидерландах).

  В Великобритании, где ведется тщательный учет населения по шести группам  занятий (от занятых неквалифицированным  трудом до управленцев высокого класса), было показано, что эти люди, а  также их дети имеют разные уровни и структуру заболеваемости и  смертности, а значит, при оказании им медицинской помощи требуются  разные под ходы и разные объемы ее оказания (т. е. совсем не так, как  это предусмотрено в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи).

  Отметим, что такой принцип наилучшим  образом подходит и для нашей  страны, где наблюдается неестественно  высокая и потенциально опасная  дифференциация населения по доходам, а это противоречит заложенным в  Программе государственных гарантий единым для всех подходам к финансовому  обеспечению оказываемой медицинской  по мощи. В зависимости от доходов  и занятости одни люди должны получать помощь, финансируемую из бюджета, другие – за счет средств ОМС, третьи –  только за счет платных услуг или  по линии ДМС, а четвертые –  в частных клиниках, которые, как  и учреждения любой другой сферы  коммерческой деятельности, нацелены прежде всего на получение прибыли (которая легко измеряется) при некотором сдерживающем влиянии врачебной этики (которую измерить достаточно сложно).

  При этом вся помощь должна осуществляться на основе единых стандартов, независимо от источников финансирования и возможностей людей, и тогда сложная и не всегда обеспеченная финансовыми средствами Программа государственных гарантий просто отомрет, а социальная справедливость, которая далеко не тождественна одинаковому  ко всем подходу, будет восстановлена.

  О том, что к людям с разными  доходами нельзя подходить с одними и теми же мерками, свидетельствует  также опыт развитых стран. На пример, когда в 1990 х гг. в США, Канаде (провинция Манитоба), Франции и Японии попытались для всех пациентов ввести соплатежи за оказанную медицинскую помощь, то многие люди вообще отказались лечиться. Значительно снизилась доступность и произошло резкое сокращение объемов медицинской помощи, особенно среди бедного на селения, и эксперимент был прекращен. Есть, правда, и другой вариант справедливого отчисления средств на здравоохранение – введение прогрессивного налога на доходы, но на это можно рассчитывать толь ко в условиях демократии, развитого гражданского общества, верховенства законов для всех граждан без каких либо исключений, социальной ответственности бизнеса.

  Кстати, система ОМС у нас в стране не сложилась из за отсутствия действительно страховых принципов, страховых рисков и единой национальной системы. Возникает альтернатива: либо оставить налог на ОМС в составе ЕСН (но тогда зачем нужны все промежуточные структуры), либо присоединить ОМС к социальному страхованию, что улучшит медицинскую помощь для застрахованных работников. Вообще ОМС – да леко не самая прогрессивная модель здравоохранения, поскольку она эффективна лишь в условиях частной (негосударственной) медицины. Для частных предприятий, частных врачей и клиник государство ввело некие правила игры, защищая работающих (и иногда членов их семей). Поэтому система ОМС возникла в ранний период развития социал демократических идей, при нарастающей социальной ответственности государства в условиях превалирования частного сектора до создания государственной или национальной системы здравоохранения. В России она появилась вследствие распада государственности в самом начале затянувшегося переходного периода.

  Лучший  вариант – национальная модель здравоохранения  и наличие добровольного частного медицинского страхования, что дает гражданам возможность выбора. Именно поэтому в большинстве западных стран в наши дни ищут новую  структуру, позволяющую уравновесить государственное финансирование за счет налогов и за счет медицинского страхования, не рассчитывая, как у  нас, на личные средства граждан. Более того, пришедшие от страховщиков принципы “оплата за пролеченного больного” и “деньги следуют за пациентом” наносят неоценимый вред здоровью наших граждан и всему обществу, определяя принципиально неверный вектор развития здравоохранения в стране. Исходя из этих принципов, в системе здравоохранения была полностью утрачена заинтересованность в увеличении числа здоровых людей.

  Действительно, чем больше будет больных, тем  больше денег по ступит в учреждения здравоохранения. В росте числа больных заинтересовано не только здравоохранение, но и фармацевтические производители и посредники, поскольку при этом будет неизбежно расти потребление лекарственных средств. Поэтому отмеченные принципы не просто ошибочны, но по настоящему вредны для нашей страны.

  По  сути, на территории Российской Федерации  столько систем здравоохранения, сколько  в ней субъектов: на каждой территории разрабатываются свои стандарты (по примеру Кемеровской области), оказываются  разные объемы медицинской помощи с  существенными отличиями по источникам финансирования (в структуре расходов средства ОМС составляют от 10 до 63,6%). Это свидетельствует об отсутст вии единой концепции развития здравоохранения.

  Такая концепция должна состоять из нескольких частей. В первой части целесообразно представить необходимость создания новой стратегии, которая учитывала бы сложившуюся ситуацию, мировой прогрессивный опыт и основывалась бы на анализе результатов пре дыдущей концепции. Вторая часть должна включать в себя конечные цели для десятилетней реализации стратегии и модель будущего здраво охранения.

  В числе важных целей в сохранении здоровья должны быть те, которые зависят  от здравоохранения: например, увеличение средней продолжительности здоровой жизни; снижение преждевременной и  предотвратимой смертности в первую очередь от тех причин, от которых  общество несет наибольшие потери, исходя из среднего возраста умер ших и числа лет недожития до средней продолжительности жизни; от несение на более пожилой возраст пика смертности от хронических болезней; увеличение рождаемости здоровых детей, улучшение репродуктивного здоровья и т. п.

  Третья  часть – целевая, в которой могут быть представлены дерево целей стратегии, критерии их достижения и дерево укрупненных мероприятий или направлений с учетом научно обоснованных приоритетов. Самый главный приоритет на ближайшее десятилетие – несомненно, развитие профилактики, расходы на которую должны быть доведены до 70% всех расходов на здравоохранение, в т. ч. на первичную профилактику и массовое оздоровление – 50%. Это позволит снизить заболеваемость и увеличить число здоровых людей. На вторичную профилактику и возможно более раннее выявление заболеваний следует выделить 20% расходов, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении и уменьшит нагрузку на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. Соответственно должна значительно измениться и роль первичной медико санитарной помощи (Primary Health Care) именно как первичной заботы о здоровье.

  Для борьбы с алкоголизмом, курением и  наркоманиями, в первую очередь среди  подростков и молодежи, необходимо организовать досуг, приблизить к местам компактного проживания спортивные площадки разного назначения, прогулочные  маршруты, стадионы, спортивные группы, летние оздоровительные лагеря, разнообразные  кружки по интересам, бассейны и т. п. Одновременно это будет способствовать патриотическому воспитанию молодежи. Необходимо также восстановить и  развить школьную медицину с ее профилактикой, периодическими об следованиями физического  и психического здоровья, стоматологически ми обследованиями и последующим оздоровлением школьников. Кроме того, требует своего восстановления вся профилактическая, оздорови тельная и лечебно реабилитационная работа на производстве (медико санитарные части, врачебные здравпункты, цеховые врачи и т. д.).

  Особое  внимание в стратегии должно быть уделено информационному обеспечению  санитарно просветительской работы с населением, что позволит повысить уровень санитарной культуры и санитарного  образования людей, научить их простейшим методам самопрофилак тики, самообследования и самопомощи в необходимых случаях. Для этого потребуются организация групп здоровых пациентов и выпуск специальной литературы. Необходимо также расширить работу с населением, что позволит повысить степень доверия людей к медицине и ее представителям. Это нужно сделать еще и потому, что те люди, которые на протяжении последних 15 лет разрабатывали основы стратегии развития здравоохранения (видимо, других специалистов в стране просто нет), видят его проблемы и их решение только с чисто экономических позиций, не соизмеряя их с потребностями и возможностями большей части населения.

  В этой части можно предусмотреть  создание при каждом медицинском  учреждении попечительского или  наблюдательного совета, создание групп  по работе с пациентами (школы здоровых, школы по диабету, гипертензии, бронхиальной астме, остеохондрозу, по преодолению  зависимостей и т. д.), организацию  массовых дней здоровья и т. п. Особо  следует рассмотреть вопрос о  создании долгосрочной программы по оздоровлению девочек подростков; организацию соответствующих центров.

  Хочется напомнить определение, сформулированное в ч. 1 ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487 1: “Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья”.

  Несмотря  на кажущуюся сложность этого  определения, оно наиболее полно  отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность (межсекторальность) и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохра нения как отрасли. Все это соотносится с не потерявшим своей актуальности высказыванием Н.И. Пирогова о том, что главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому.

  В четвертой части стратегии должна быть подробно представлена система здравоохранения, полностью ориентированная на выполнение определенных целей и приоритетов. В пятой части стратегии должны содержаться развернутые конкретные планы ее реализации с указани ем исполнителей и финансирования.

  В процессе реализации стратегии необходимо:

• повысить престижность и привлекательность врачебной профессии, используя для этого все средства массовой информации (заказные фильмы, теле и радиопередачи, журнальные статьи и т. п.), с тем чтобы вернуть доверие к врачам и повысить их авторитет;
• ввести тестовую систему отбора по врачебным профессиям, по скольку не из каждого человека может получиться хороший врач;
• перестроить систему додипломного образования (в направлении от предметного к проблемно предметному обучению и от получения набора быстро устаревающих знаний к развитию клинического мышления);
• восстановить систему непрерывного медицинского образования на последипломном уровне (начиная от повышения квалификации на рабочих местах, двух и трехзвеньевой системы и заканчивая специальными образовательными курсами), а при обучении врачей без отрыва от производства акцент делать на умении работать с пациентами, особенно на психологических особенно стях такого общения;
• развить отечественный принцип этапности оказания медицинской помощи, предложенный еще Н.И. Пироговым и показавший свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны (военно медицинская доктрина), а также разработать маршруты движения пациентов исходя из соответствующих показаний;
• более полно использовать возможности медицинских сестер как самостоятельных медицинских работников, которые могут и должны работать не только в медицинских учреждениях в качестве помощников врачей. Они должны оказывать самостоятельную (не только патронажную) помощь на дому, вызывая врача в случае необходимости, организовывать работу интегральной медицинской помощи, замыкающей весь цикл оказания лечебно профилактической и реабилитационной помощи пациентам;
• предусмотреть существенное увеличение заработной платы медицинским работникам, особенно занятым в стационарах, и работникам первичного звена, не попавшим под предыдущие постановления;
• пересмотреть табели оснащения и укрепить материально техническую базу, в первую очередь – в муниципальном звене здравоохранения;
• постепенно устранить имеющие место структурные диспропорции между различными видами медицинской помощи и уровня ми ее оказания;
• повысить ответственность (моральную, правовую и финансовую) врачей общей практики (ВОП) за своих пациентов, где бы те ни находились, постепенно перераспределив врачей таким образом, чтобы к концу десятилетия в первичном звене здравоохранения было сосредоточено не менее 40% всех врачей;
• активно содействовать развитию врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью как составной части построения в стране гражданского общества;
• существенно расширить применение компьютеров в работе врачей, что предоставит им доступ к современным медицинским базам данных, основанным на принципах доказательной медицины, систематизированным обзорам по отдельным клиническим проблемам и тем самым позволит снизить частоту врачебных ошибок, распространенность и тяжесть которых в нашей стране пока не изучена;
• осуществить переход от оценки и контроля качества медицинской помощи (эксперты должны быть обучены и иметь соответствующую лицензию) к его обеспечению в соответствии с разработанными стандартами лечения пациентов, ориентированными на конкретные результаты;
• предусмотреть со временем концентрацию платных услуг, разлагающих государственное здравоохранение, преимущественно в частных медицинских учреждениях, поскольку во всех остальных между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений. Из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль. Легализация платных услуг ничего не даст, так как даже в условиях частных клиник, например стоматологических, врач направляет в кассу не каждого пациента;
• осуществить постепенный переход на международно сопоставимые критерии в области лицензирования и аккредитации, медицинской демографии, здравоохранения, номенклатуры медицинских учреждений и врачебных специальностей; определить понятия, что такое больница, врач и т. д.;
• закрыть вопрос о возможности рынка в здравоохранении, по скольку здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом конку рентной торговли;
• предусмотреть развитие законодательной базы здравоохранения, для чего каждую статью Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан развить в закон прямого действия; разработать законопроекты о правах и ответственности пациентов и о защите прав врачей в виде страхования рисков профессиональной врачебной деятельности.