Замковые крепления

ВВЕДЕНИЕ

Замковое крепление (attachment) — ЗК - состоит из двух (иногда и более) частей, матрицы и патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корне зуба, укреплена на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая - интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения.

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

Опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа Ретенцию — сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа Возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами Стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции Фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба

Кламмера и Замковые крепления:

Фиксация и стабилизация классических съёмных протезов осуществляется за счет кламмеров. Простейший опорно-удерживающий кламмер содержит окклюзионную накладку (1) и два плеча: одно (3) из них обеспечивает ретенцию, другое (2) - оказывает стабилизирующее реципрокное действие (рис.1). Использование кламмеров при проектировании съёмных протезов имеет ряд недостатков: кламмера являются ретенционными пунктами для скопления зубного налёта и пищевых остатков (это может привести к развитию заболеваний маргиального периодонта), жесткие плечи кламмеров со временем вызывают истирание твёрдых тканей и подвижность опорных зубов, кламмера не обеспечивают надлежащей эстетики.

Несмотря на разнообразное количество замковых креплений в них используются те же принципы что и в опорно-удерживающих кламмерах - наличие вертикальной (окклюзионной или придесневой) ограничительной накладки, реципрокного антиопрокидывателя и ретенционного механизма.

Таким образом, правильное использование замковых креплений успешно решает физиологические и эстетические проблемы классических съёмных протезов.

Типы замковых креплений:

ПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ
(high-precision dental attachments):

Прецизионные замковые крепления являются высокоточными, изготавливаются фабрично путём фрезерования на станках с компьютерным управлением и имеют ограниченные допуски точности. Допустимая неточность в линейных размерах подобных замковых креплений составляет менее 0.01 мм. Состав и прочность сплавов из которых изготовлены прецизионные замковые крепления тоже строго регламентированы. Практически все высокоточные замковые крепления устанавливаются методом сварки (пайки) или технологии cast-on. Использование составных частей фабричного изготовления позволяет сравнительно легко осуществлять починку протезов.

ПОЛУПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ
(semi-precision dental attachments):

Полупрецизионные замковые крепления изготавливаются путём прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым или восковым заготовкам. Большинство заготовок для полупрецизионных замковых креплений фабрично изготавливаются путём литьевого прессования из беззольных пластмасс. Подобные замковые крепления называются "полупрецизионными (полуточными)" т.к. точность их линейных размеров зависит от условий технологического процесса.

К положительным сторонам полупрецизионных замковых креплений можно отнести их относительно невысокую стоимость, возможность изготовления из любых имеющихся литьевых сплавов, отсутствие разнородных металлов в протезе, отсутствие необходимости в спайке/сварке частей замковых креплений и каркаса протеза.

Типы обеспечиваемой замковыми креплениями ретенции:

Активируемые ЗК — обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей, по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы. Являются ЗК выбора при изготовлении съемных протезов.

Неактивируемые ЗК — обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т.е. сила ретенции между матрицей и патрицей по всему периоду пользования протезом остаётся неизменной и не может быть увеличена или уменьшена. Наиболее часто подобные ЗК применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съёмных минипротезов.

Жёсткие и Лабильные замковые крепления:

В жёстких ЗК (solid/rigid attachments) их элементы неподвижны по отношению друг друга. ЗК такого типа рационально использовать при протезировании небольших включенных дефектов зубных рядов, когда вся жевательная нагрузка передается на опорные зубы.

В лабильных ЗК (resilient attachments) матрица и патрица соединены подвижно, что обеспечивает перераспределение нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лабильные ЗК применяются при протезировании концевых дефектов зубных рядов.

Классификация замковых креплений по типу конструктивных особенностей:

Невозможно описать все типы прецизионных замковых креплений представленные на рынке стоматологических материалов. В данной методической разработке представлены краткие описания ПЗК производимых следующими компаниями: Metaux Precieux SA Metalor (Швейцария), Cenders&Metaux SA (Швейцария), Ceka NV (Бельгия), Preci-Horix Alphadent NV (Бельгия), APM-Sterngold (США), Preat Corporation (США), Bredent (Германия).

В современной стоматологической литературе принято разделять все типы ПЗК на 6 групп:

        Внекоронковые ЗК (Extracoronal attachments)

        Внутрикоронковые ЗК (Intracoronal attachments)

        Суставные соединения (Auxillary attachments)

        Анкерные ПЗК (Anchors)

        Дуги (Bars)

        Другие типы ПЗК

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Замковые крепления могут использоваться для изготовления следующих видов ортопедических конструкций:

        Частичных съёмных протезов при протезировании уни- и би-латеральных концевых и включенных дефектах зубных рядов

        Покрывающих протезов типа "overdenture"

        Сочленяемых (разборных) мостовидных протезов большой протяжённости

        Мостовидных протезов при конвергенции или дивергенции зубов, ограничивающих зубов

        Протезах, фиксируемых на имплантах (operatory removed implant dentures).

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Преимуществами ЗК являются:

        Более высокая точность по сравнению с кламмерами

        Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам

        Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей

        Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов

        Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7-10 лет).

        Возможность смены матриц и повторной активации

К числу относительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования (параллелофрез, оборудование для пайки/сварки).

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Успех или неудача протезирования в большой степени зависит от тщательного планирования лечения и проработки будущей конструкции. Составление плана лечения является неотъемлемым базовым этапом при протезировании любой челюстной или челюстно-лицевой патологии. Тщательное планирование лечения позволяет избежать возможных неудач на последующих этапах лечения и получить ожидаемый результат. Необходимую для составления плана лечения информацию можно получить при проведении следующих процедур:

a.      изучение истории болезни пациента (общесоматической и дентальной).
Следует обратить внимание на объём и сложность ранее проведенного лечения, а также проанализировать возможные причины неудачи предыдущего протезирования.
Необходимо выяснить имеются ли какие-либо причины препятствующие поддержанию адекватного уровня стоматологического здоровья у данного пациента.

b.     оценка и обсуждение ожидаемого пациентом результата
Как правило, в требованиях пациентов преобладают эстетические запросы, однако, следует учесть и обсудить с пациентом его ожидания относительно эстетики, комфортности и функциональности будущей конструкции. В случае необходимости нужно обосновать и объяснить пациенту разницу в реально достижимом результате протезирования и его запросами.

c.      экстраоральное обследование пациента
Экстраоральное обследование начинается как только пациент попадает в поле зрения врача - визуальный осмотр может дать представление о состоянии кожных покровов челюстно-лицевой области, следует обратить внимание на конфигурацию лица, наличие симметрии или асимметрии, на антропометрические особенности лица. При более детальном осмотре обязательно обращают внимание на состояние височно-нижнечелюстного сустава (свободу движений в суставе, объём открывания рта, синхронность движений в суставах, наличие болей и др.).

d.     интраоральное обследование пациента
Интрадентальное обследование проводят по общепринятой методике. Дополнительно следует обратить внимание на количество опорных зубов, состояние опорных зубов (степень поражения твёрдых тканей, изменение цвета, витальность, ангуляцию, высоту коронок, подвижность и др.), степень атрофии костной ткани челюстей, протяжённость и состояние слизистой оболочки беззубых участков челюстей.

e.      исследование периодонтального статуса пациента
По результатам оценки периодонтального статуса решается дальнейшая судьба cпорных зубов, обосновывается необходимость в предварительном лечении заболеваний периодонта в т.ч. в применении периодонтальной хирургии. Также выявляется необходимость в шинировании опорных зубов.

f.       анализ окклюзионных взаимоотношений челюстей
Анализ окклюзионных взаимоотношений челюстей является неотъемлемой частью любого дентального обследования. Наиболее важна роль данного этапа при планировании объёмных и сложных конструкций. Следует обратить внимание на особенности прикуса, наличие аномалий и вторичных деформаций, на наличие окклюзионных суперконтактов, на наличие отдельно функционирующих групп зубов, на наличие патологической стираемости твёрдых тканей зубов и др. В некоторых случаях (деформации окклюзионной плоскости, снижение межальвеолярной высоты, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) может потребоваться предварительная перестройка прикуса с помощью съёмный или фиксированных конструкций, что может занять довольно длительное время.

g.     оценка результатов рентгенологических исследований
Рентгенологическое исследование является обязательным компонентом составления плана лечения. Оно позволяет выявить степень поражения твёрдых тканей зубов, апикальную патологию, состояние ранее леченных зубов, особенности архитектуры и состояния костной ткани челюстей. На начальном этапе планирования наиболее подходящими являются ортопантомограммы и обзорные радиовизиограммы челюстей, однако, для более детального изучения состояния отдельных зубов могут потребоваться внутриротовые дентальные снимки. Кроме того, данные рентгенологических исследований наряду с данными дентальной истории болезни являются юридически значимыми при медико-судебных разбирательствах.

h.     изучение моделей челюстей
Изучение диагностических моделей челюстей позволяет получить дополнительные данные о характере окклюзии, о наличии пространства необходимого для постановки замковых креплений. Невозможно правильно принять окончательное решение о конструкции будущего протеза без ее планирования как в полости рта, так и на моделях.
В сложночелюстном протезировании идеальным является изучение диагностических моделей в артикуляторах в соответствии с записанными при помощи лицевой дуги индивидуальными значениями резцового и сагиттальных путей.
При протезировании фронтальных участков важное значение имеет диагностическая восковая моделировка будущей конструкции, что даёт возможность сравнить ожидания пациента и реально достижимый результат.

i.        представление плана лечения
Важным моментом является понимание пациентом собственных проблем и возможных путей их решения. При обосновании плана лечения следует опираться на данные полученные в результате исследований, при этом следует использовать терминологию доступную для понимания пациента. Пациенту нужно дать некоторое время для принятия решения о протезировании, возможно пациент захочет обсудить эту проблему в семье или с друзьями. Следует сделать упор на то, что поддержание адекватного уровня гигиены полости является важным условием долговечности будущей конструкции.
Печатную копию плана лечения, данные проведенных исследований, следует передать пациенту. Кроме того, необходимо заранее оговорить приблизительную стоимость будущей конструкции и сроки проведения лечения.
Строгое следование вышеприведенным этапам составления плана лечения и детальный подход ко всем нюансам позволяют врачу завоевать доверие пациента еще до начала лечения.

ВЫБОР ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Для грамотного выбора соответствующего клинической ситуации замкового крепления необходимо учитывать следующие факторы:

        тип конструкции замкового крепления

        функциональные возможности замкового крепления

        механизм соединения матрицы и патрицы

        наличие пространства, необходимого для постановки замкового крепления

        стоимость

1. Типы конструкции замковых креплений:

Внутрикоронковые замковые крепления - матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твёрдых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба (рис. 2). Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях замковыми креплениями выбора являются внекоронковые замковые крепления.