Влияние ВИЧ – инфекции на течение беременности

     Содержание

     Введение………………………………………………………………2  1. Влияние ВИЧ – инфекции на течение беременности.    Ее исходы и состояние……………………………………………… .4  2. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку………………8  Заключение………………………………………………………….10  Список литературы…………………………………………………12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Введение

     В Российской Федерации на 01.01.2006 г. зарегистрировано 347704 случая ВИЧ-инфекци, из них треть приходится на женщин детородного возраста, соответственно, увеличивается и количество ВИЧ-инфицированных беременных, Так, в 2002-2004 годах процент беременных женщин среди ВИЧ-инфицированных составил 3,6-5,1%. Кроме того, за последние несколько лет у женщин с ВИЧ-инфекцией отмечается тенденция к сознательному сохранению беременности (от 31,8% в 2002г. до 34,5% в 2004г.)            Условием, физиологического течения беременности является изменение иммунной реактивности организма женщины, формирующейся как под влиянием внутренней среды собственного организма, так и клеточных и гуморальных факторов плода. Вирус иммунодефицита человека является возбудителем, непосредственно поражающим иммунную систему человека. Воздействуя на иммунные клетки, вирус препятствует развитию нормального иммунного ответа, что ведет к выраженной супрессии иммунной системы, и в дальнейшем способствует развитию различных оппортунистических, инфекций. Беременные с ВИЧ-инфекцией составляют группу риска в отношении различных инфекционных осложнений при беременности, в родах ив послеродовом периоде.       Дискриминация людей с ВИЧ имеет много лиц и выражений. Женщины с ВИЧ сталкиваются с особой формой дискриминации - попытками ограничить их сексуальные и репродуктивные права в связи с беременностью.            Сейчас, когда речь идет о беременности и ВИЧ, многие агентства ООН сейчас пропагандируют тройную стратегию:        1) профилактика ВИЧ среди молодежи, особенно женщин детородного возраста;              2) профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ; 3) профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку.    Несмотря на распространение первого подхода к решению проблемы, огромное число женщин становятся ВИЧ-положительными из-за факторов, не зависящих от них (невозможность настоять на использовании презервативов, отсутствие доступа к презервативам, сексуальное насилие). В отличие от профилактики среди женщин, профилактика перинатальной (от матери к ребенку) передачи ВИЧ оказалась очень эффективной, отчасти из-за того, что она продолжается лишь краткое время и находится под полным контролем медработников. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку уже стала главным элементом большинства государственных программ по ВИЧ/СПИДу и финансирование подобных программ увеличивается год от года.               К сожалению, в результате такого внимания к вертикальному пути передачи, ВИЧ-положительных женщин воспринимают только как источник вируса при передаче ВИЧ ребенку. Им просто сообщают, что они не должны иметь детей либо обязаны принимать противовирусные препараты для предотвращения инфекции у ребенка. В ответ на это многие активисты и правозащитники требуют уважения права женщины стать матерью и призывают к более целостному подходу в медицинском уходе за беременными ВИЧ-положительными женщинами.      Цель работы – рассмотреть влияние ВИЧ инфекции на развитие беременности. Данная цель обусловила постановку и решение следующих задач:               - изучить влияние ВИЧ – инфекции на течение беременности.   Ее исходы и состояние;           -  исследовать меры профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.        

     1. Влияние ВИЧ –  инфекции на течение  беременности. ЕЕ  исходы и состояние

     По  данным Объединенной программы ООН  по СПИДу в настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превысило 42 млн. человек, почти половину из них составляют женщины детородного возраста и около 3 млн. — дети. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 22 млн. человек, из них более трети составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни — ребенок.             С 2000 г. темпы нарастания числа пациентов с ВИЧ-инфекцией, среди женщин стали заметно выше, чем в любой другой популяции. В 1992 г. соотношение между мужчинами и женщинами, больными СПИДом, составляло в США 15:1, в 2000 г. - 9:1, а в 2005 г. - уже 4:1. На сегодняшний день число женщин, составляет 42% всех ВИЧ-инфицированных. Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности на фоне ВИЧ-инфекции весьма велика. Ежегодно в мире беременность наступает примерно у 1,5 млн. ВИЧ-инфицированных женщин, что, в свою очередь, приводит к тому, что почти 200 000 детей будут инфицированы в результате передачи ВИЧ от матери к ребенку (свыше 16 000 детей ежедневно).        В 2007 г. в России на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, в 2000 г. — 11,8, а в 2003 г. этот показатель увеличился еще почти в 2 раза. Несмотря на многочисленные исследования, относительно особенностей течения беременности у ВИЧ-инфицированных, па сегодняшний день этот вопрос остается дискутабельным. Представления о многих механизмах взаимного влияния ВИЧ и беременности пока еще можно назвать спорными, они подвергаются пересмотру, появляются новые детали и нюансы.      Результаты последних проведенных в США и Европе исследований свидетельствуют о том, что состояние новорожденных (например, масса тела при рождении, оценка по шкале Алтар и др.) при ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных беременностях- принципиально не отличаются. Хотя ситуация в развивающихся странах, особенно в Африке, весьма отлична от ситуации в США и Европе, дети рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, имеют в этих странах действительно явное отставание в развитии. Важнейшей причиной такого положения является, вероятно, то, что значительная часть ВИЧ-позитивных женщин в странах Африки имеют бальшую давность заболевания и находятся уже в продвинутой стадии ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа). ...           Известно, что в период беременности происходит ослабление защитных сил организма женщины. Поэтому некоторое время у исследователей были опасения, что данные процессы могут ускорить развитие инфекции у ВИЧ(+) беременных женщин. Однако многочисленные наблюдения за состоянием ВИЧ-положительных женщин во время беременности и послеродов не выявили разницы в прогрессировании заболевания по сравнению с небеременными ВИЧ(+) женщинами.   Риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 20 до 45%, если не применять никаких мер профилактики. При этом самый большой риск существует во время родов. Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти:            1) во время беременности;        2) во время родов;         3) во время грудного вскармливания      Во время беременности вирус из кровотока женщины через плаценту может проникнуть в плод. Плацента - это орган, соединяющий мать и ребенка. Через плаценту из организма матери ребенок получает кислород и питательные вещества, при этом кровь матери и ребенка не смешиваются. В норме плацента защищает малыша от возбудителей различных инфекций, находящихся в материнской крови, в том числе и от ВИЧ. Однако, если плацента воспалена или повреждена (что может произойти при травмах живота или при инфекционных заболеваниях), ее защитные свойства резко снижаются, и передача ВИЧ-инфекции становится возможной. Заражение во время родов может произойти двумя путями:      При прохождении по родовому каналу (шейка матки, влагалище) кожа младенца соприкасается с кровью и влагалищными выделениями матери, которые содержат ВИЧ. На коже малыша имеются ранки и ссадинки, через которые вирус может попасть в его организм. При прохождении по родовым путям младенец может заглотнуть материнскую кровь и влагалищные выделения. В этом случае вирус проникает в организм ребенка через слизистые полости рта, пищевода и желудка.      Заражение во время грудного вскармливания может произойти:   - Непосредственно через молоко, так как в нем в большой концентрации содержится ВИЧ.         - Через кровь - если у матери повреждена кожа вокруг сосков.  Если мама инфицируется ВИЧ в период кормления грудью, то риск передачи инфекции ребенку возрастает на 28%.     Факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ от матери ребенку:  1) Материнские факторы        Вирусная нагрузка у матери. Если у мамы высокие показатели вирусной нагрузки (> 10000 копий вируса в 1 мл крови), то риск передачи ВИЧ ребенку значительно увеличивается.      Если количество CD4 < 700, то имеет место повышенный риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Курение увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в 3 раза, особенно если у женщины низкий иммунный статус. Употребление наркотиков во время беременности может увеличивать риск передачи ВИЧ, хотя употребление наркотиков в прошлом (до беременности) не влияет на риск передачи.      Возраст матери (> 30 лет) также может быть связан с повышенным риском передачи ВИЧ. Инфекции женских половых органов (нелеченные или хронические) также повышают риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Антиретровирусная (АРВ) терапия, принимаемая во время беременности, снижает вероятность передачи ВИЧ-инфекции (см. ниже: "Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку").       2) Акушерско-гинекологические факторы    Преждевременное отхождениеоколоплодных вод. При отхождении околоплодных вод за 4 часа до родов риск заражения увеличивается почти в 2 раза.            Специалисты по-прежнему ведут споры о том, какой способ родоразрешения наиболее безопасный для ВИЧ(+) матери и ее ребенка: кесарево сечение (КС) или естественные роды. основная цель безопасного родоразрешения - уменьшить контакт ребенка с кровью и вагинальными выделениями инфицированной матери. При этом в обоих случаях контакт с материнской кровью практически неизбежен.       В контексте профилактики ВИЧ-инфекции имеет смысл говорить только о плановом КС: до начала родовой деятельности на 38-й неделе беременности, до отхождения околоплодных вод. исследования показали, что плановое КС значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку независимо от эффекта антиретровирусного лечения. При проведении планового КС на фоне антиретровирусной терапии риск передачи вируса от матрери ребенку снижается до менее 2%.       Однако кроме преимуществ КС имеет и недостатки. В первую очередь - это больший по сравнению с родами через естественные пути риск кровопотери, инфицирования послеоперационной раны и развития других осложнений. Это наиболее актуально для женщин с развернутой стадией ВИЧ-инфекции. Такая хирургическая операция, как КС, может нанести серьезный ущерб здоровью и даже угрожать жизни женщины. Инфекции женских половых органов (нелеченные или хронические) также повышают риск передачи ВИЧ от матери ребенку.        3) Плодные факторы         Вес при рождении менее 2500 грамм повышает риск передачи ВИЧ, потому что у таких детей часто оказываются не вполне развиты иммунная система, защитная функция кожи и слизистой желудочно-кишечного тракта. Преждевременные самопроизвольные роды (< 38 недель) повышают риск передачи, так как у ребенка может быть недостаточно развитая иммунная система.           Близнец, родившийся первым, в два раза чаще инфицируется ВИЧ, чем второй. Это связано с тем, что время прохождения через родовые пути у первого близнеца больше и длительнее контакт с инфицированной материнской кровью и выделениями.       

     2. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

     Для предотвращения инфицирования ребенка  рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ(+) женщины, не прикладывать к груди  и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания  без материнского молока следует  проводить его пастеризацию или кипячение. Применение медикаметозной профилактике во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания) позволяет снизить риск инфицирования ребенка до менее 2%.      Медикаментозная профилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:            - АРВ-терапию во время беременности;       - АРВ-терапию во время родов;        - Профилактику у новорожденного.     Наиболее успешные результаты были получены при проведении всех трех этапов медикаментозной профилактики. Если какой-либо из них провести невозможно (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не должно быть основанием для отказа от последующих.           При назначении АРВ-препаратов женщину информируют о целях терапии, вероятности рождения здорового ребенка в случае проведения профилактики и при отказе от нее, а также о возможных побочных эффектах применяемых препаратов.         АРВ-терапия во время беременности в первую очередь необходима для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Применение АРВ-препаратов во время беременности начинается не ранее 14-й недели, так как до этого срока плод наиболее уязвим к воздействию внешних факторов. Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках, прием препаратов следует начинать как можно раньше.       Для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родов разработано несколько схем профилактики с использованием АРВ препаратов как для внутривенного введения, так и в таблетированной форме.             Применение АРВ-препаратов для новорожденных начинается с 8-го часа после рождения. Применяется сироп азидотимидина или невирапина. Если АРВ-терапия в период беременности и родов не проводилась, и профилактика в период новорожденности не была начата в течении первых 3-х суток после рождения, начинать ее позже не имеет смысла. Для того чтобы профилактические мероприятия дали желаемый результат, то есть чтобы ваш ребенок родился здоровым, очень важно четко следовать режиму приема лекарственных средств. Если вы нарушаете режим (пропускаете время приема препаратов, принимаете меньше предписанной дозы или не соблюдаете интервалы между приемами), риск передачи вируса ребенку увеличивается.            На сегодняшний день нет достоверных данных о неблагоприятном влиянии АРВ-препаратов на развитие плода. Можно точно сказать, что эффективность этих средств для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку преобладает над их возможным побочным действием. Если следовать данным рекомендациям, то, по данным многочисленных исследований, проводимых во всем мире, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку можно снизить до менее 2%

     Заключение

     Сама  по себе беременность не ускоряет прогрессирования ВИЧ-инфекции у женщин, находящихся  на ранней, либо бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, но это может быть не так для женщин с высокой вирусной нагрузкой, либо находящихся на стадии СПИДа. Осложнения для беременности чаще встречаются у женщин с ВИЧ, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Это включает генитальные инфекции, более частые и сильные кровотечения, анемию, бактериальную пневмонию, задержку внутриматочного развития, слишком  ранние роды, ранний разрыв мембран  и низкий вес плода. Коинфекция с  вирусными гепатитами и прием  наркотиков могут также осложнить  беременность.        ВИЧ может быть передан плоду во время беременности, родов, либо в послеродовой период при грудном вскармливании. Считается, что 25-40% случаев передачи вируса ребенку происходит во время беременности, а 60-70% во время родов, при отсутствии грудного вскармливания.   Существуют данные, что следующие факторы могут увеличить риск передачи ВИЧ во время беременности: инфицирование после зачатия, наличие ИППП, употребление наркотиков матерью, курение, дефицит витамина А, незащищенный секс с различными партнерами. Также с высоким риском связаны: высокая вирусная нагрузка, стадия СПИДа, ранние роды, разрыв мембран более, чем за четыре часа до родов.    Было замечена, что способность к зачатию у людей с ВИЧ несколько ниже, чем в общей популяции. Бесплодие также связано с ИППП, меньшей сексуальной активностью женщин с ВИЧ, а также со снижением созревания яйцеклеток. Тем не менее, некоторые организации отмечают, что есть еще один фактор, не принимающийся во внимание: распространение бесплодия среди женщин с ВИЧ может быть связано с выкидышами и абортами, которые были у них ранее. При неправильном проведении аборта и недостаточном уходе в постабортный период у женщин с ВИЧ может возникать больше осложнений, таких как сепсис, кровотечение и перфорация матки.           Необходимы исследования о том, какой тип аборта будет наиболее безопасен для женщин с ВИЧ. Например, вполне вероятно, что для женщины с ВИЧ лучше подойдет не вакуумный аборт, а медикаментозный, как менее рискованный с точки зрения инфекций. К сожалению, точных данных на этот счет до сих пор нет. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Список  литературы

         1. Анализ влияния ВИЧ- инфекции на течение и исход беременности / Е. С. Афанасьева, Р. Т. Полянская, В. Б. Цхай // Сибирское медицинское обозрение : Ежеквартальный медицинский журнал. - 2002. - N 4 .    2. Иоанниди Е. А., Н.А. Морозова. Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных. //Бюллетень ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области.– Волгоград.– 2006. – 0,2 п.л.      3. Иоанниди Е. А., Н.А. Морозова. ВИЧ-инфекция и беременность. // Сборник работ Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней  Военно-медицинской академии. – С.- Пб. – 2006. – 0,1п.л.       4. Калмыкова, И. В. 1. ВИЧ инфекции - профилактика и контроль. М., 2008             5. Морозова Н.А. Биоэтика, проблема ВИЧ и беременность. // Сборник научных трудов кафедры инфекц. бол. БГМУ.– Уфа.– 2006.– 0,2п.л.  6. Полянская, Р. Т.; Цхай, Виталий Борисович. Беррименсти. Осложнения инфекционные - этиология. М., 2008