Краснуха и беременность

ГОУ ТГМА РОСЗДРАВА 
 

Тема:

«Краснуха и беременность.» 
 
 
 

Подготовил:

Студент 301 группы

Стомат. Факультета

Панов Алексей  Юрьевич. 

Проверил:

Доцент кафедры  микробиологии

Стрелец Евгений  Владимирович. 
 
 
 
 
 
 
 
 

2009 г.

Клиническая картина  краснухи

Краснуха - это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства тоговирусов. Главными клиническими признаками краснухи являются мелкопятнистая кожная сыпь, увеличение затылочных и задне-шейных лимфоузлов, умеренные общая интоксикация и гематологическая реакция. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, очень чувствителен к воздействию температуры и химических веществ. 

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Для заражения требуется достаточно длительный и тесный контакт с  больным (уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении  и др.), но поскольку краснуха нередко  протекает скрыто, когда конкретно  произошел контакт, может быть неизвестно. 

Краснуха относится  к детским инфекциям, но ей болеют и взрослые - особенно во время периодически повторяющихся (особенно в весеннее время) эпидемических вспышек. 

Инкубационный период продолжается 15-21 день. У детей заболевание  протекает относительно легко. Начинается остро, с появления на коже бледно-розовой  мелкопятнистой сыпи, не возвышающейся  над поверхностью кожи, размером до 3-5 мм. Сыпь сначала появляется на лице, быстро распространяется по всему телу, особенно много элементов на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях сыпи не бывает. Позже может присоединиться увеличение задне-шейных и затылочных лимфатических узлов, незначительная лихорадка, катар верхних дыхательных путей и как осложнение - полиартралгия. 

У взрослых заболевание  обычно протекает значительно тяжелее. Высыпанию могут предшествовать продромальные явления в виде общего недомогания, головной боли, озноба с повышением температуры до 38°, болей в суставах, насморка, болей  в горле и, как правило, системного увеличения лимфоузлов, особенно задне-шейных и затылочных. 

Самым частым осложнением  у взрослых является поражение мелких суставов рук в виде артралгий  и полиартритов, которое встречается  у трети заболевших. Самое тяжелое, хотя и редкое, осложнение - это поражение  центральной и периферической нервной  системы - энцефалит, периферические невралгии. 

При лабораторном исследовании крови характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза и появление специфических плазматических клеток. За 2-3 дня до появления сыпи из носоглотки можно выделить вирус краснухи, а в конце высыпания или после его исчезновения - наличие и рост в сыворотке крови специфических антител, что определяется специальной серологической реакцией. Из крови выделяется специфический антиген LqM - такие исследования проводятся за рубежом. 

Краснуха не является очень заразным заболеванием, и до недавнего времени в большинстве  развитых стран примерно 20% женщин достигало  детородного возраста, не имея, по данным серологического исследования, следов ранее перенесенного заболевания. Не переболевшие краснухой беременные женщины, контактирующие с большим  количеством детей (например, работники  детских учреждений, школ, больниц), среди которых могут быть больные  краснухой, в том числе и со скрытым течением, подвергают себя большому риску заражения. 

Влияние краснухи на плод 

Долгие годы это  заболевание не привлекало внимания акушеров. Лишь в начале 40-х годов  австралийские медики на основании  целого ряда наблюдений определили, что  вирусы краснухи могут вызывать врожденные пороки плода и ряд других серьезных  осложнений беременности, например спонтанный аборт, мертворождение и др. В дальнейшем эти данные подтвердились. В настоящее  время заболевание беременных краснухой  и ее отрицательное влияние на плод превратилось в серьезную проблему современного акушерства. 

Различают две формы  болезни - врожденную и приобретенную. Они имеют существенные различия - прежде всего в механизме заражения. 

Вирус может передаваться двумя путями: горизонтальным - от больного к здоровому при контакте и вертикальным - от матери к плоду. 

При горизонтальной форме передачи возбудитель проникает  воздушно-капельным путем в слизистую  оболочку верхних дыхательных путей, затем - в кровь и распространяется по всему организму, поражая, в основном, капиллярную сеть и лимфатическую  ткань. В период беременности вирус  обладает избирательным тропизмом  к молодой эмбриональной ткани, вызывая в первые три месяца беременности хроническое инфицирование эмбриона, нарушающее его внутриутробное развитие, или так называемую инфекционную эмбриопатию, а в более поздние сроки после формирования плаценты - инфекционную фетопатию. 

В первые недели беременности поражение эмбриона происходит через  кровь матери и хорион во время  общей вирусемиb беременной. В дальнейшем, после формирования плаценты (14 недель беременности и позже), преобладает трансплацентарный характер заражения. 

Вирус краснухи через  кровь матери во время общей вирусемии из межворсинчатого пространства быстро проникает в фетальные сосуды, далее в пупочные сосуды и быстро достигает эндокарда, откуда некротические массы, содержащие активный вирус, гематогенным путем разносятся по всему организму, инфицируя различные органы и ткани плода. 

Краснуха у беременных может иметь следующие последствия  для плода:

- отсутствие воздействия  на плод;

- инфицирование только  плаценты;

- инфицирование плаценты  и плода, причем действие вируса  на плод может проявляться  разнообразно - от поражения многих  систем до бессимптомного течения;

- гибель плода,  самопроизвольный аборт и мертворождение. 

Частота и степень  поражения плода в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, при котором женщина  заболела краснухой, тем чаще и значительнее проявляются тератогенные действия вируса. Наиболее опасен первый триместр беременности, в период органогенеза, по-видимому, потому, что эмбрион еще не обладает защитной реакцией. В 9-12 недель беременности тератогенность - 20-25%, а инфицирование - 35-40%. В 13-16 недель тератогенная опасность - 10-15%, инфицирование - 25%. 

Считается, что после  третьего месяца беременности опасность  инфицирования плода значительно  снижается. Так, на 4-м месяце она  составляет 5-6%, на 5-м и позднее - около 1-1,7%. 

Однако приведенные  данные не являются вполне достоверными, так как в последнее время  многие исследователи считают, что  в первый триместр беременности опасность  заражения приближается к 100%, а инфицирование  плода может последовать за инфицированием матери в любые сроки беременности - вплоть до третьего триместра. 

По некоторым данным, у женщин, заболевших за 6-12 месяцев  до зачатия, также может отмечаться внутриутробное инфицирование плода; это, очевидно, объясняется длительным сохранением вирусов и их ангигенов в крови матери. 

Поражения плода  вирусом краснухи разнообразны, причем степень поражения не зависит  от степени тяжести заболевания  беременной. 

Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так  называемую триаду Грега (врача-окулиста из Австралии, который впервые описал наиболее типичные аномалии развития у плодов, родившихся от матерей, переболевших краснухой). Это: 1) катаракта - 75%; 2) пороки сердца - 50%; 3) глухота - 50%. 

Кроме классического  синдрома существует расширенный синдром  врожденной краснухи, который характеризуется  множеством аномалий:

1. Микроцефалия, микроофтальмия.

2. Расширение родничков.

3. Глаукома.

4. Поражение головного  мозга.

5. Поражение вестибулярного  аппарата.

6. Пороки развития  скелета.

7. Гепатоспленомегалия.

8. Пороки развития  мочеполовых органов.

9. Другие повреждения  и их сочетания. Поражение нервной  системы не всегда диагностируется  при рождении, так как может  проявляться гораздо позже в  виде судорог, парезов, умственного  недоразвития - от незначительного до идиотии. 

Инфицированные краснухой  дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии. Видимо, это связано с общей внутриклеточной  интоксикацией. 

Кроме тератогенного воздействия вируса на плод могут встречаться и другие виды осложнений беременности: невынашивание (10-40%); мертворождение (20%); ранняя неонатальная смертность (25%); общее недоразвитие, сепсис. 

Вероятно, эта патология  обусловлена общей интоксикацией, гипертермией, фетоплацентарной недостаточностью в результате инфицирования плаценты и нарушения обмена веществ. 

При краснухе может  возникать чисто акушерская патология  при родах: аномалия родовой деятельности, кровотечение, септические осложнения. 

На основании анализа, который провели кружковцы - студенты нашего училища, на базе родильных отделений 1-й и 2-й городских инфекционных больниц, были получены следующие результаты. Всего за 3 года 30 родов, осложненных  краснухой в поздние сроки  беременности, что составляет 7% от всех осложненных инфекциями родов. В 8 случаях  отмечались осложнения во время беременности и при родах, в том числе: 

1. Пороки развития  плода и новорожденного - 1 случай (волчья пасть). 

2. Антенатальная  смерть плода - 1. 

3. Невынашивание, аборт - 2, преждевременные роды - 1. 

4. Септические осложнения  у родильниц - 1 (эндометрит). 

5. Септические осложнения  у новорожденного - 1; внутриутробное  инфицирование желудочно-кишечного  тракта, в результате чего один  ребенок умер в неонатальном периоде. 

Проанализировать  последствия заболеваний беременных краснухой на ранних сроках беременности оказалось невозможно, так как  во всех этих случаях беременность прерывалась по медицинским показаниям в сроке до 16 недель и позже  в родильных домах общего профиля. 

В трех случаях женщины  из другой группы осложненной беременности родили детей с признаками, не исключающими врожденную краснуху. Однако матери не указывали на заболевание или  контакт c краснухой во время беременности, возможно из-за бессимптомного течения краснухи у контактирующих. Результаты дальнейшего обследования этих детей, подтверждающие или отрицающие диагноз "врожденная краснуха", нам неизвестны. 

Диагностика краснухи 

При типичной клинической  картине, подтвержденной конкретным контактом, диагностика краснухи особых трудностей не представляет. 

Большое значение имеет  эпидемиологический анамнез, то есть контакт  не болевших краснухой и непривитых до беременности женщин с больными краснухой (уход беременных за больными детьми, работа в детских коллективах во время вспышки инфекции). 

Подозрение на краснуху, особенно во время эпидемии, возникает  при появлении типичной сыпи, конъюнктивита  и фарингита, а также увеличении заушных и шейных лимфатических  узлов, артралгиях, полиартрите. Сыпь необходимо отличать от сыпи при кори, энтеровирусе, лекарственных аллергиях. Поэтому одних клинических симптомов для постановки диагноза недостаточно. Для подтверждения заражения краснухой необходимы:

- выделение вируса  из носоглотки обычно за 2-3 дня  до высыпания путем посева  на питательную среду;

- положительная серологическая  реакция крови с антигеном  краснухи, при которой отмечается  резкое нарастание антител в  динамике, для чего реакцию следует  проводить с промежутком 2-14 дней;

- выделение из  крови специфического для краснухи  антигена LqM. 

При интерпретации  результатов серологического и  бактериального исследований следует  учитывать следующие факторы: