Туберкулез

С развитием иммуногенетики, в частности в области изучения системы HLA - главного комплекса тканевой совместимости человека, выполнено большее число исследований, посвященных изучению связи антигенов HLA с болезнями. Интерес к изучению системы HLA обусловлен предположением о том, что в комплексе HLA находятся гены иммунного ответа, контролирующее уровень иммунологической реакции на чужеродные антигены.

В ряде исследований установлено наличие ассоциации антигенов HLA с некоторыми болезнями лёгких: сархоидозом, бронхиальной астмой, злокачественными новообразованиями лёгких, экзогенным аллергическим альвеолитом некоторыми профессиональными заболеваниями лёгких.

Такие исследования при туберкулёзе проведены в  последние годы в некоторых странах  Западной Европы, США, Индии; были установлены  ассоциации ряда лейкоцитарных антигенов HLA с чувствительностью к туберкулёзу.

Диагностика туберкулёза.

Применение иммунологических методов для решения клинических  задач диагностики туберкулёза.

Интерпретация результатов  иммунологического обследования больных  туберкулёзом приносит наибольшую пользу, если она осуществляется в сопоставлении с клинической характеристикой; именно в этом случае подобное обследование приобретает особую ценность, позволяет производить дифференциальную диагностику, судить о степени активности заболевания, прогнозировать его течение, а при динамическом наблюдении - контролировать эффективность проводимого лечения. Это - наиболее важные клинические задачи, при решении которых определение состояния иммунитета, особенно специфического, может принести существенную пользу.

При активном туберкулёзе  показатели специфических иммунологических тестов обычно бывают положительными Важно подчеркнуть, что показатели иммунологических тестов могут сильно варьировать в различные фазы течения активного туберкулёза.

В активной фазе туберкулёза  несколько повышенными были также  уровень содержания В-розеткообразующих  лимфоцитов (15-25%) и число некоторых  классов иммуноглобулинов. Наибольшие трудности возникают при установлении минимальной (скрытой) активности туберкулёза.

Выявление скрытой  активности.

Необходимо отметить, что при наличии минимальной  активности туберкулёза показатели иммунитета в основном нормализуются  и приближаются по своим значениям  к таким, которые характерны для  лиц с неактивными изменениями  или для здоровых людей. В этот период течения туберкулёза обычно не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гуморального иммунитета по количественным и функциональным характеристикам, показатели специфических тестов могут быть незначительно больше выраженными по сравнению с неактивным туберкулёзом или отрицательным.

Однако так называемые туберкулино-провакационные иммунологические тесты дают возможность  установить минимальную активность в более короткие сроки. Обычно для этих целей применяют специфические клеточные иммунологические реакции в сочетании с подкожным введением туберкулина.

Есть сообщения  о применении иммуноглобулино-туберкулинопровакационного теста для диагностики туберкулёза  лёгких, в котором учитывают изменения  уровня иммуноглобулинов, через 2 суток после провокации и через 1 неделю. Постепенное нарастание их количества говорит об отсутствии активности заболевания, а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через 7 дней) характерно для наличия активности процесса.

Исследование функционального состояния лёгких.

исследование функционального  состояния лёгких, выполняемое на различных этапах развития специфического процесса, является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулёзом, способствую  обнаружению начальных проявлений нарушений дыхательной функции лёгких, уточнению качественной и количественной характеристики клинически выраженных функциональных расстройств, раскрытию их патогенного механизма.

К числу простых  высокоинформатированых методов исследования, прежде всего, следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулёзных учреждений.

Спирометрия и спирография.

Общая характеристика: спирометрия и спирография - наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния лёгких. Их широкое использование обусловлено относительной простотой процесса исследования, надежностью и невысокой стоимостью используемой аппаратуры и большой практической значимостью получаемой физиологической информации.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических показателей основными являются объём форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁), жизненная ёмкость лёгких (ЖЁЛ) и тест Тиффно (ОФВ₁/ЖЁЛ%).

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха.

Общая характеристика: исследование скоростных показателей форсированного выдоха, так же как спирометрия и спирография, относится к скрипинг-исследованиям лёгких. Его использование в клинической практике способствует уточнению уровня бронхиальной обструкции и диагностике ранних проявлений бронхолёгочных изменений в виде нарушений проходимости мелких бронхов. В ходе исследования измеряют средние и мгновенные скорости начальной, средней и конечной части входа. Из региструемых функциональных величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на уровне 25-75 и 75-85% ЖЁЛ и мгновенные пиковые и максимальные скорости выдоха на уровне 75,50 и 25% ЖЁЛ.

Исследование общей  ёмкости лёгких и её компонентов, недоступных прямой спирометрии  и спирографии.

Общая характеристика: исследование общей ёмкости лёгких (ОЕЛ) и её компонентов, недоступных прямой спирометрии и спирографии, является обязательным элементом комплексного исследования функционального состояния лёгких, в задачи которого входит уточнение типа вентиляционных нарушений и  анатомо-физиологической характеристики лёгочной ткани. Наибольшую диагностическую ценность представляет определение ОЕЛ, остаточного объёма лёгких (ООЛ), функциональной остаточности ёмкости (ФОЕ) и близкого к ней по физиологической сущности внутригрудного объёма (ВГО). Исследование проводят конвекционным и барометрическими методами. Конвекционные методы подразделяются на открытые и закрытые. При открытых  и закрытых конвекционных методах определяются ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ,  при барометрическом – ОЕЛ, ООЛ  и ВГО.

Исследование общего сопротивления дыхательных путей.

Общая характеристика: если исследование общей ёмкости лёгких является обязательным для окончательного заключения о наличии или отсутствии рестриктивных и особенно смешанных рестриктивно-обструктивных вентиляционных расстройств, то исследование общего сопротивления дыхательных путей, или общего бронхиального сопротивления (P_aw), столь же обязательно для квалифицированной оценки функционального состояния её первых 8-10 генераций. В процессе исследования, помимо P_aw, определяют специфическое сопротивление дыхательных путей (SP_aw), представляющее произведение P_aw на ВГО, и специфическую проводимость дыхательных путей (SG_aw),рассчитываемую как частное от деления проводимости дыхательных путей (G_aw)  на ВГО. Проводимость дыхательных путей является величиной, обратной P_aw.

Исследование эластичности и механичесокй гомогенности лёгких и работы дыхания.

Общая характеристика: исследование эластичности и механичесокй гомогенности лёгких и работы дыхания проводят в рамках комплексного клинико-физиологического исследования с целью диагностики эмфиземы лёгких, пневмосклероза, распознавания начальных проявлений лёгочных заболеваний и объективизации жалоб больных на одышку. В ходе исследования определяют статистическую и динамическую растяжимость лёгких (C_St, C_dyn), эластическое давление на уровне 100-50% ОЕЛ, коэффициент ретракции (CR), общую и удельную работу дыхания (А_общ, А_уд.)

Исследование диффузной  способности лёгких.

Общая характеристика:  исследование диффузной способности лёгких (DL) применяют в клинической практике для выявления одного из основных механизмов нарушения лёгочного газообмена и косвенной оценки объёма и характера лёгочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах – методом устойчивого состояния (SS) и однократного вдоха (СО). Диффузная способность лёгких для СО методом устойчивого состояния (DLCOSS) в большей мере, чем диффузная способность лёгких для СО методом однократного вдоха (DLCOSB), зависит от состояния распределительной функции лёгких, что несколько снижает информативность DLCOSS как показателя диффузионной способности альвеолярно-каппилярной мембраны и одновременно повышает её чувствительность как показателя нарушения внутрилёгочного газообмена.

Исследование газов и кислотно-щёлочного сотояния артериальной крови.

Общая характеристика: исследование газов и кислотно-щёлочного состояния (КОС) артериальной крови – обязательный элемент комплексного исследования функционального состояния лёгких. Его результаты имеют большое значение в диагностике дыхательной недостаточности, определении её выраженности и патогенетических механизмов. На основании результатов исследования газов и КОС крови квалифицированно решаются многие вопросы анестезиологического обеспечения торакальных операций, определяются показания и сроки прекращения интенсивной терапии острых провлений дыхательной недостаточности. Из показателей газового состава артериальной крови наиболее часто регистрируют Ра_О2 и Ра_СО2.  Из показателей КОС ведущее значение принадлежит рН, Ра_СО2 и ВЕ. Насыщение артериальной крови кислородом (SaO₂) как показатель лёгочного газообмена по чувствительности значительно уступаетРа_О2. Истинный бикарбонат крови (АВ), стандартный бикарбонат (SB), буерные основания (ВВ) и общее содержание СО₂мало что добавляют к оценке КОС по рН, Р_СО2 и ВЕ.

Профилактика туберкулёза.   

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Противотуберкулёзная  вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека у туберкулёзной  инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

В настоящее время  противотуберкулёзная вакцинация применяется  в большинстве стран мира как  признанный метод активной специфической  профилактики туберкулёза с помощью  вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики туберкулёза зависит в основном от качества прививочного препарата, его дозировки и качества проведённой прививки.

Эффективность противотуберкулёзных прививок БЦЖ.

Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулёза у привитых и не привитых. Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причём в 64 странах противотуберкулёзная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Вакцинация БЦЖ  имеет значение не только в периоде  новорождённости, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулёзная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль её особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулёзом.

Многочисленные кинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулёзной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведённым на биологической тест-системе, заключающийся в использовании для заражении очень низкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2-4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулёза, а также значительно уменьшает их число в лёгких, что сокращает сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулёзная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжёлых форм заболевания, как туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулёза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у не вакцинированных – развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёза костей, лимфатических узлов и т.д.)  

Вакцинация БЦЖ  влияет на снижение инфицированности туберкулёзом населения. Среди привитых она в 1,5-2 раза ниже.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулёза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5-7-й день жизни ребёнка, т.е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательные и глотательные рефлексы.

С 1962 г. в нашей  стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором  детей, привитых в период новорожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма.

В настоящее время  на ряде территорий нашей страны, где  практически ликвидирована заболеваемость туберкулёзом детей и среди них  почти не выявляются локальные формы туберкулёза, вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11-12 лет (5-й класс), 16-17 лет (11 класс) проводится  только две (в возрасте 7 лет – 1-й класс, 14-15 лет – 9-й класс).