Травматический шок

Автор: Пользователь скрыл имя, 07 Ноября 2011 в 18:18, реферат

Описание работы

Травматический шок - это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма.
Травматический шок развивался у 10-12% раненых в Великой Отечественной войне, в современных войнах и конфликтах - до 20 - 30%.
Факторами, способствующими развитию шока являются :
1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор

Содержание

Определение травматического шока……………………………………….3

Патогенез травматического шока…………………………………………..3

Классификация травматического шока…………………………………….5

Симптоматика травматического шока……………………………………..5

Оценка состояния пострадавшего………………………………………….6

Профилактика травматического шока…………………………………….8

Принципы борьбы с шоком………………………………………………...8

Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока…………...11

Список литературы………………………………………………………….15

Работа содержит 1 файл

Реферат).doc

— 91.00 Кб (Скачать)

       Показатель  уровня АД не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Более информативным является индекс Альговера - отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. Показатели 0,8-1,0 - соответствуют I степени, 1,1 - 1,5 - II степени, 1,6 и более  - III степени.

       Травма  любой локализации практически  всегда сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери условно можно  оценить по табличным данным: перелом  плеча - 200-500 мл, перелом голени - 350-650 мл, перелом бедра - 800-1200 мл, перелом  таза - 1200-2000 мл.

       Можно оценить кровопотерю по индексу  Альговера, гематокритному числу, удельному весу крови, сложными методами - по концентрации разведения красителя или радиоактивной метки.

       Оценка  эффективности циркуляции кроме  АД и пульса - хорошо оценивает показатель центрального венозного давления - характеризует перфузионную способность сердца и позволяет контролировать проводимую инфузионную терапию (норма - 5 - 10 см вод. ст.). Критический уровень ЦВД - 15-20 см водного столба характеризует сердечную недостаточность, низкие значения - продолжающееся кровотечение, невосполненная кровопотеря. Измерение ЦВД проводится при канюлировании центральной вены.

       Диурез - почасовой, минутный диурез характеризует  выделительную функцию почек. Ниже 40 мл/час - критический уровень, менее 25 мл/час - олигоанурия, ниже 50 мм рт. ст. происхолит прекращение фильтрационной способности почек. Контроль осуществляется с помощью постоянного мочевого катетера. 
 

       Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи:

  • Устранить причину асфиксии - обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственное дыхание “рот в рот” или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе
  • Остановить наружное кровотечение - наложение жгута, давящей повязка, закрытый массаж сердца.
  • Введение анальгетика
  • Наложение асептической повязки на рану
  • Иммобилизация при переломах конечностей или обширных разрушениях мягких тканей
  • Функционально выгодное положение, температурный комфорт

       Принципы  борьбы с шоком.

       Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и вынос.

         Пострадавших в состоянии травматического  шока лечат комплексным применением  ряда средств. Лечение имеет  своей целью ликвидировать расстройства  жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

  1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.
  2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку  из под головы).
  3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.
  4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.
  5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
  6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
  7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии,  так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.
  8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
  9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

         Каждая дополнительная травма  усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

  • остановка продолжающегося внутреннего кровотечения
  • асфиксия
  • анаэробная инфекция
  • открытый пневмоторакс

         Оперативные вмешательства при  наличии шока выполняют одновременно  с продолжающейся противошоковой  терапией под эндотрахеальным  наркозом.

         У пораженных с тяжелыми формами  шока (а также в результате  массивной кровопотери) может развиться состояние агонии и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состояний.

         Для агонии характерна полная  утрата сознания пострадавшего,  нарушения ритма дыхания, брадикардия,  акроцианоз в сочетании с бледностью  кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения.

         Помощь пострадавшему при агонии  и клинической смерти сводится  к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальному  нагнетанию крови. В порядке  первой и первой врачебной  помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или рот в нос. Необходимо подчеркнуть доступность этих мероприятий в своевременном и правильном применении. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или наложения трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл консервированной крови, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

       Принципы  этапного лечения  пораженных в состоянии  шока.

       Первая  помощь при шоке

       Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом — следует использовать их.

       Не  следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. — манипуляции такого рода могут  вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок. Не вправляйте на место выпавшие наружу внутренние органы (петли кишечника, сальник и т. д.). На выпавшие части рекомендуется наложить чистую антисептическую ткань и постоянно её смачивать, чтобы внутренности не высохли. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны.

       В холодную погоду больного с шоком  следует тепло укрыть (не закрывая лицо), но не перегревать (оптимальная температура +25 °C) и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями — глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Лучше поить с ложки (потому, что сам пострадавший вряд ли будет способен самостоятельно пить). Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе — типа Регидрона или раствора Рингера). Можно поить сладким крепким чаем или кофе, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой. Запомните! Ни в коем случае не кормите и не поите пострадавшего с любыми повреждениями брюшной полости! Если у больного ранение или травма живота, то ему разрешается только помочить губы влажным ватным тампоном. Также не рекомендуется давать есть и пить пострадавшему с повреждениями головы и/или шеи, так как у него могут быть нарушены функции глотания. Ни в коем случае не давайте ничего в рот пострадавшему в бессознательном или полусознательном состоянии!

       Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

       Больного  с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как  можно быстрее, но при этом соблюдать  разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Не перекладываете пострадавшего без крайней необходимости, так как любая перевозка причиняет больному дополнительные страдания.

       По  возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание  — побрызгать «заморозкой» или приложить  к ране холод (пузырь со льдом или  холодную воду), дать 1—2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических  анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Предпочтительно давать ненаркотический анальгетик помощнее.

       Введение  наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо возможных юридических проблем, может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно только если вы точно знаете, что делаете, и уверены, что не причините вреда. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек).

       По  возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно—психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1—2 таблеток любого имеющегося бензодиазепинового транквилизатора или 40—50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка. Но алкоголь можно применять лишь в крайних случаях и то при условии, если человек его нормально переносит! Так как он может ухудшить состояние больного.

       Постарайтесь  успокоить пострадавшего. Эмоциональное  состояние больных имеет немаловажное значение в борьбе с шоком. Не обижайтесь на больного, который ведёт себя агрессивно по отношению к окружающим. Помните, что в состоянии шока человек не отдаёт отчёта своим действиям, поэтому огромное значение имеет правильное и главное доброжелательное общение с пострадавшим!

Информация о работе Травматический шок