Травматический шок

Содержание: 
 

1. Определение травматического шока……………………………………….3

 

2. Патогенез травматического шока…………………………………………..3

 

3. Классификация травматического шока…………………………………….5

 

4. Симптоматика  травматического шока……………………………………..5

 

5. Оценка  состояния пострадавшего………………………………………….6

 

6.       Профилактика травматического шока…………………………………….8

 

7. Принципы  борьбы с шоком………………………………………………...8

 

8. Принципы  этапного лечения пораженных в состоянии  шока…………...11

 

9.    Список  литературы………………………………………………………….15

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       Травматический  шок - это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма.

       Травматический  шок развивался у 10-12% раненых в  Великой Отечественной войне, в  современных войнах и конфликтах - до 20 - 30%.

       Факторами, способствующими развитию шока являются :                 

1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор

       2. Нервно-психическое напряжение, утомление,  охлаждение.

       3. Запоздалая и неполноценная первая  медицинская помощь

       Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации:

       Травма  черепа и головного мозга - (неустойчивость гемодинамики, колебания от гипертензии до гипотонии, брадикардия, парезы, параличи, расстройства чувствительности, патологические сухожильные рефлексы)

       Травма  груди (выраженные расстройства дыхания, беспокойное поведение, основную опасность несет смещение средостения, резкое уменьшение дыхательной поверхности легких - коллапс, ателектаз легкого, болевой синдром выражен из-за обширного рецепторного поля)

       Травма  живота (сочетание повреждения полых  и паренхиматозных органов, быстрый темп кровотечения из крупных сосудов брюшной полости, массивное загрязнение брюшной полости агрессивным кишечным содержимым, большая всасывающая поверхность брюшины, равная площади человеческого тела)

       Травма  таза (массивная кровопотеря из венозных сплетений в забрюшинное пространство, болевая рецепция, выраженная интоксикация, сочетание с повреждением мочевыводящих путей)

       Несмотря  на различные причины, особенности  патогенеза при различных типах  повреждений, а также и видов  шоков, в основе их лежат общие механизмы.

       Это, прежде всего - вазодилатация (т.е. потеря тонуса сосудов, расширение их просвета, как следствие - увеличение ёмкости сосудистого русла.

       Одновременно  с этим возникает состояние - гиповолемии, уменьшение объема циркулирующей крови. Пути потери - кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в “третьем пространстве”.

       Возникшее несоответствие ОЦК и емкости  сосудистого русла приводит к  уменьшению минутного объема крови  сердца (падает АД). Некоторое время  нормальная циркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходит перфузия только жизненно важных органов - мозг, почки, миокард. Периферия очень слабо кровоснабжается, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет по капиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникает гипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробного дыхания, приводящее к развитию метаболического ацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. На органнном уровне развивается недостаточность функции органа – СПОН (синдром полиорганной недостаточности), это терминальное состояние, следующее - клиническая смерть.

       Некоторые органы особенно чувствительны к циркуляторному шоку. Такие органы называют шоковыми. К ним относятся легкие, почки и печень.

       Изменения в легких. Гиповолемия при шоке ведет к снижению легочного кровотока. Легкое при шоке характеризуется  нарушением поглощения кислорода. Больные  жалуются на удушье, у них учащено дыхание, снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, уменьшается эластичность легкого, оно становится неподатливым. На рентгенограмме выявляется интерстициальный отек легкого.

         Считается, что около 50 % пациентов с обширными травмами погибают от острой дыхательной недостаточности.

       Почки при шоке характеризуются резким ограничением циркуляции крови, нарушением фильтрационной и концентрационной способности и уменьшением количества выделяемой мочи. В большинстве случаев развитие шоковой почки сопровождается олигоанурией.

       Печень  при шоке возможен некроз печеночных клеток, снижение сишезирующей и дезинтоксикационной  функции. О нарушении функции  печени при шоке судят по увеличению уровня печеночных ферментов.

       Нарушение кислотно-щелочного состояния. При шоке развивается ацидоз. Он вызывает нарушения сократительной функции миокарда, стойкую вазодилатацию, снижение выделительной функции почек и нарушение высшей нервной деятельности.

         Изменения свертывающей системы  крови характеризуются гиперкоагуляцией, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являющегося началом тромбогеморрагического синдрома (ТГС).

       Процесс рассеянного внутрисосудистого  свертывания носит генерализованный характер и резко ухудшает кровообращение на уровне микроциркуляторного русла.

          
 

       Классификация травматического  шока

       По  времени возникновения различают  шок первичный и вторичный.

         Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

         Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже  позже, нередко в результате  дополнительной травматизации пострадавшего  (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

       Симптоматика  шока.

         В эректильной фазе пострадавший  находится в сознании. При этом  у пострадавшего отмечается двигательное  и речевое возбуждение, нередко  выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

         В торпидной фазе наблюдается  общая заторможенность пострадавшего.  Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

         В зависимости от тяжести состояния  пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

         Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

         Шок 2 степени (средней тяжести).  У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

         Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

         Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

       Оценка  состояния пострадавшего

       Для оценки состояния пострадавшего  с тяжелой травмой необходимо выяснить:

Психоневрологичексий  статус - нарушение сознания -

• легкой степени - ступор - заторможен, сонлив, но выполняет команды
• средней степени - сопор - больного не удаётся разбудить, но он реагирует на боль
• тяжелая степень - кома - контакту не доступен, защитные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, реакция на свет вялая.

       Кожа - нормальной окраски, бледность, синюшний оттенок, капли пота на лице, холодный липкий пот.

       Ногтевое  ложе - восстановление окраски после  нажатия на ногтевую пластинку.

       Пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность

       Дыхание - частота, глубина, ритмичность

       АД - систолическое и диастолическое давление.

       Для предварительной оценки возможности развития травматического шока на этапах медицинской сортировки созданы специальные таблицы, позволяющие прогнозировать развитие шока и его тяжесть. Вот наиболее характерные примеры:

       Наивысшую шокогенность имеет травма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов - 10, открытый оскольчатый перелом бедра - 6, ушиб головного мозга, перелом основания черепа - 5, закрытый перелом бедра - 2, множественные переломы ребер без повреждения легкого - 1.