Синкопальные состояния

Таблица 4. Ключи к выявлению причины развития синкопе.

Признак	Предполагаемый  диагноз
Неожиданный (неприятный) раздражитель	Вазовагальный обморок
Длительное  стояние в душном помещении	Вазовагальный обморок или автономная нейропатия
Наличие тошноты или рвоты	Вазовагальный обморок
В течение  часа после еды	Постпрандиальное  синкопе или автономная нейропатия
После физического усилия	Вазовагальный обморок или автономная нейропатия
Боль  в области лица или в горле	Неврит тройничного  или языкоглоточного нерва
Синкопе после вращения головы, бритья, сдавления  шеи тугим воротником	Синдром синокаротидного  синуса
Синкопе, развившееся в течение нескольких секунд после вставания	Ортостатическая реакция
Наличие временной связи с приемом  лекарств	Медикаментозный обморок
Во  время нагрузки или в положении  лежа	Кардиальное синкопе
Сопровождающееся  сердцебиением	Тахиаритмия
Семейный  анамнез внезапной смерти	Синдром удлинения QT, аритмогенная дисплазия, гипертрофическая кардиомиопатия
Головокружение, дизартрия, диплопия	Транзиторная  ишемическая атака
При активных движениях рукой	Синдром подключичной артерии
Существенные  различия АД на руках	Синдром подключичной артерии; расслоение аневризмы аорты
Спутанность более 5 мин	Судорожный  синдром
Судороги, аура, прикус языка, цианоз лица, автоматизмы	Судорожный  синдром
Частые  обмороки при наличии соматических жалоб и отсутствии органической патологии	Психическое нарушение

 

  

Диагностические мероприятия.

Оценка  общего состояния  и жизненно важных функций: сознания, дыхания,

кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.

• Внимательно  осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для

выявления ЧМТ)

• Осмотр ротовой  полости: прикусывание языка (характерно для

эпилептического припадка)

• Исследование пульса: замедленный, слабый

• Измерение  ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм

• Измерение  артериального давления (АД): нормальное, гипотония

• Аускультация: оценка сердечных тонов, определение  наличия шумов

над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте

• Регистрация  ЭКГ в 12 отведениях - выявление кардиальных  причин:

- тахикардия  с ЧСС >150 ударов в минуту

- брадикардия  с ЧСС <50 ударов в минуту

- фибрилляция  или трепетание предсердий

- укорочение PQ <100 мс с дельта-волной или без нее

- полная блокада  ножки пучка Гиса (QRS >120 мс) или  любая

двухпучковая  блокада;

- зубцы Q/QS, подъем ST на ЭКГ - возможный инфаркт миокарда

- атриовентрикулярная  блокада II-III степени

- блокада правой  ножки пучка Гиса с подъемом ST в V1-3

(синдром Бругада)

- отрицательные  Т в V1-3 и эпсилон-волны (поздние

желудочковые  спайки) - аритмогенная дисплазия правого

желудочка

- SIQIII - острое  легочное сердце

- девиация сегмента ST, отрицательные зубцы T – острый

коронарный синдром

• Определение  уровня глюкозы крови: исключение гипогликемии.

• Исследование неврологического статуса - обратить на наличие

следующих признаков  острого нарушения мозгового  кровообращения

(исключить ОНМК):

- снижение уровня  сознания

- дефекты поля  зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия -

выпадение - правого  или левого полей зрения на обоих  глазах,

паралич взора)

- нарушения артикуляции,  дисфазия

- дисфагия

- нарушения двигательных  функции в верхней конечности

- нарушения проприорецепции

- нарушения статики или походки

- недержание  мочи

Прогностически  неблагоприятные  признаки

• Боль в грудной  клетке

• Одышка

• Пароксизмальная  тахикардия с частотой сердечных  сокращений (ЧСС)

> 150 в мин

• Брадикардия  с ЧСС < 40 в мин

• Внезапная  интенсивная головная боль

• Боль в животе

• Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном

положении

• Изменения  на ЭКГ (за исключением неспецифических  изменений

сегмента ST)

• Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы

• Отягощенный  анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности,

эпизодов желудочковой тахикардии и др.)

• Возраст  более 45 лет

 
Для подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно  провести элементарную пробу при  измерении артериального давления. Первое измерение проводится после  пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения проводятся через 1 и 3 минуты. В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на 1 или 3 минутах, пробу следует считать положительной. Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к 3-й минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые 2 минуты либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр.  
 
Увы, но и как в случае с ЭКГ, исключить ортостатический генез на основании этого теста невозможно, для этого требуются более чувствительные методики - тилт-тест, например.  
 
Измерение артериального давления следует проводить на обеих руках. В случае, если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты.  
 
Аускультация тонов сердца способна дать важную информацию в отношении наличия клапанных пороков, а непостоянный шум, зависящий от положения тела, позволяет заподозрить миксому. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение

Первая  помощь при обмороке

Немедикаментозные мероприятия:

• для обеспечения  максимального притока крови  к мозгу следует

уложить пациента на спину, приподняв ноги, или усадить, опустив его

голову между  коленями

• обеспечить свободное  дыхание: развязать галстук, расстегнуть

воротник

• голову повернуть  набок для предотвращения западения  языка

• брызнуть холодной водой на лицо

• открыть окно для увеличения притока воздуха

Медикаментозная терапия:

1. Применить  средства с рефлекторным стимулирующим  действием на

дыхательный и  сосудодвигательный центры:

Аммиак  10% водный раствор (нашатырный спирт) ингаляционно:

осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной аммиаком,

к носовым отверстиям (на 0,5-1 с) или применяют ампулу с  оплеткой (при

отламывании кончика  ампулы ватно-марлевая оплетка пропитывается

раствором).

2. При значительном  снижении АД и отсутствии подозрений  на

кардиальную причину  обморока:

фенилэфрин внутривенно медленно 1% - 0,1-0,5 мл, предварительно

развести в  растворе натрия хлорида 0,9% - 40 мл. Действие начинается сразу

после внутривенного  введения и продолжается в течение 5-20 мин.

Противопоказания: нарушения ритма сердца (тахиаритмии), острый

коронарный синдром, вазоспастическая стенокардия, гиповолемия,

феохромоцитома, беременность, детский возраст (до 15 лет). С

осторожностью при предшествовашей артериальной гипертензии,

гипертензии в  малом круге кровообращения, тахиаритмиях в анамнезе,

тяжелом стенозе устья аорты, гипоксии, закрытоугольной глаукоме,

окклюзионных  заболеваниях сосудов (в том числе  в анамнезе), склонности

сосудов к спазмам (в том числе при отморожении), атеросклерозе,

тиреотоксикозе, у лиц до 18 лет и в пожилом  возрасте.

3. При вагусных обмороках с замедлением (брадикардией) или остановкой

сердечной деятельности:

атропин 0,5-1 мг (0,1% - 0,5-1 мл) вводится внутривенно струйно, при

необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг (0,04

мг/кг). Доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально уредить

сердечный ритм! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи,

мидриаз, паралич  аккомодации, снижение памяти у пожилых. С

осторожностью применять при закрытоугольной  глаукоме, тяжелой

сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника,

гиперплазии предстательной железы, хронической почечной

недостаточности (ХПН), артериальной гипертензии, гипертиреозе,

миастении, беременности. При брадиаритмии по витальным показаниям

противопоказаний  нет.

4. При подозрении на гипогликемию, либо при затягивании

бессознательного  периода:

40-60 мл 40% раствора  глюкозы внутривенно (не более  120 мл из-за

угрозы отека  головного мозга).

5. При наличии  данных, позволяющих заподозрить  энцефалопатию

Вернике (алкоголизм, длительное голодание) предварительно ввести тиамина

хлорида 5% - 2 мл (100 мг)

6. При выраженном  обезвоживании – обильное питье,  инфузия 400-800

мл физиологического раствора.

7. При кардиогенных  и церебральных обмороках проводится  лечение

основного заболевания.

8. При остановке  дыхания и/или кровообращения  проводится СЛР

Контроль ЧСС, АД.

Не  показано введение дыхательных аналептиков (кордиамин),

кофеина, сердечных  гликозидов, средств с инотропным действием.

Введение кортикостероидов (преднизолон) показано в случаях

подозрений на:

- аллергический  генез падения артерального давления (анафилаксия)

- гипофункцию  коры надпочечников (постоянная  слабость, бронзовый

оттенок кожи).