Синдром длительного сдавления

Для снятия напряженного отека, способствующего  усилению ишемии и развитию вторичных  некрозов, выполняют продольную фасциотомию по типу лампасных разрезов при анаэробной инфекции. Разница, однако, заключается в том, что при СДС преследуется цель не аэрации тканей, а лишь декомпрессии, поэтому или операция выполняется через небольшие разрезы при помощи фасциотома (закрытый метод), или кожа все-таки рассекается на всем протяжении, а потом, после фасциотомии, на нее накладывают сближающие швы (открытый метод). Последний способ предпочтительнее, так как позволяет осмотреть подлежащие ткани, оценить их жизнеспособность и произвести декомпрессию более полноценно. Более того, при открытой фасциотомии становится возможным удаление нежизнеспособных мышц (некрэктомия), что способствует снижению интоксикации. Вместе с тем широкая фасциотомия может осложниться раневой инфекцией и увеличением плазмопотери.

Техника выполнения открытой фасциотомии  относительно проста. В средней трети  сегмента производят продольный разрез до фасции длиной 10—15 см. Затем тупфером вверх и вниз формируют тоннели. Далее продольно рассекают фасцию на протяжении операционной раны так, чтобы длина разреза фасции была больше разреза кожи, тупфером отслаивают ее от мышц и ножницами вскрывают футляр на всем протяжении. Тупым путем мышцы разделяют. Рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками. На кожу накладывают сближающие швы. Иногда рану дренируют трубчатыми дренажами для активной аспирации раневого содержимого.

Следует, однако, помнить, что в  результате фасциотомии улучшается кровообращение тканей, но вместе с  этим усиливается всасывание и поступление  в общий кровоток токсических продуктов. Направленная на спасение конечности фасциотомия может оказаться причиной летального исхода.

При тяжелой форме СДС, резко выраженной клинической картине  интоксикации и сомнительной жизнеспособности конечности с целью сохранения жизни  пострадавшего показана не фасциотомия, а ампутация.

В перевязочной производится также первичная хирургическая обработка ран, расположенных на пораженной конечности.

Инфузионная терапия проводится в целях коррекции ОЦК, улучшения микроциркуляции и детоксикации. Внутривенно вводят 400—500 мл жидкости в час. Помимо инфузионных сред, традиционно применяемых для коррекции ОЦК при шоке (кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты крови), применяют гемодез (дезинтоксикация), глюкозоновокаиновую смесь (улучшение микроциркуляции), натрия гидрокарбонат (борьба с ацидозом). Для форсированного диуреза вводят 300,0 мл маннитола в сочетании с 60—80 мг/сут фуросемида. Для профилактики развития ДВС-синдрома применяют гепарин (по 2500—5000 ЕД 4 раза в сутки), курантил, трентал.

Необходимым компонентом оказания помощи пострадавшим является выполнение новокаиновых блокад (циркулярных или футлярных) проксимальнее уровня поражения и паранефральной двусторонней блокады для профилактики развития острой почечной недостаточности.

Продолжают также проведение локальной гипотермии, эластичного бинтования неоперированных конечностей, иммобилизации, общей обезболивающей и антибиотикотерапии.

Одним из наиболее опасных осложнений СДС является острая почечная недостаточность, поэтому всем пострадавшим с СДС для контроля диуреза устанавливают постоянный мочевой катетер.

Катетеризация мочевого пузыря позволяет  не только определить степень выраженности олигурии, но и осуществить контроль за балансом вводимой и выделяемой жидкости, что немаловажно при  проведении массивной инфузионной  терапии и форсированного диуреза. Кроме этого, ориентируются по показателям  гематокрита и центрального венозного  давления.

Современный опыт лечения больных  с эндогенными токсикозами (в  том числе и при СДС) свидетельствует  о том, что наличие у пострадавшего  любых ран (в том числе и  операционных) практически всегда приводит к развитию тяжелых гнойно-инфекционных раневых осложнений, нередко заканчивающихся смертью. В то же время своевременно (в течение первых 4—6 ч периода декомпрессии) начатая комплексная терапия, проводимая в соответственно оснащенном специализированном стационаре и включающая в себя экстракорпоральные методы детоксикации, позволяет уже в первые сутки добиться уменьшения отека, интоксикации, сохранить функцию почек, не прибегая к оперативным вмешательствам. Поэтому при оказании квалифицированной медицинской помощи пораженным с СДС ампутации и фасциотомии должны выполняться только в случае невозможности доставить пострадавшего в течение ближайших 2—3 ч в специализированный стационар.

В первую очередь подлежат эвакуации  пострадавшие с СДС средней и  тяжелой степени, у которых существует реальная угроза развития тяжелой почечной недостаточности.

Специализированная медицинская  помощь

Лучшие результаты лечения пострадавших с СДС связаны с их ранним поступлением (в первые часы или первые сутки после получения травмы) в специализированный стационар. В это время больной находится в ранней стадии периода декомпрессии СДС. В реанимационном отделении продолжается ранее начатая терапия. Транспортные шины заменяются отмоделированными гипсовыми лонгетами, совершенствуется проведение локальной гипотермии, тщательно выполняется эластичное бинтование. Эти мероприятия проводятся до тех пор, пока не будет отмечено уменьшение отека конечности.

При массовых поступлениях пострадавших наряду с лечебными мероприятиями  проводят комплекс исследований: измерение  почасового диуреза, частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты  дыхания. Делается общий анализ крови  и мочи. Исследуются гематокрит, объем циркулирующей крови, кислотно-основное состояние, показатели свертывающей и  антисвертывающей систем, вязкость крови, уровень общего белка, содержание азотистых шлаков. Ведется наблюдение за массой тела больного, проводится рентгенологический и клинический контроль за состоянием легких. Мочевой пузырь должен быть катетеризирован, моча исследована (количество, относительная плотность, цвет, содержание белка, азотистых шлаков, миоглобина, микроскопия осадка). Продолжают проводить инфузионную терапию, включив проведение детоксикации, форсированного диуреза (при отсутствии анурии). За сутки больному должно быть перелито 3500—4500 мл жидкости.

Если в результате проводимой комплексной  терапии гемодинамика стабилизируется, и за час по постоянному катетеру выделяется от 50 мл и более мочи, следует полагать, что проводимое лечение эффективно.

С появлением клинических признаков  острой почечной недостаточности введение жидкостей ограничивают до величины суточных потерь (500—700 мл в сутки). Внутривенно  вводят 300—500 мл гипертонического раствора глюкозы (20—30 %) с добавлением инсулина, 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл корглюкона, 10 мл 10 % раствора кальция  хлорида, 5000 ЕД гепарина.

Рекомендуется проведение двусторонней паранефральной блокады, уменьшающей  спазм почечных сосудов. Однако действие ее кратковременно.

Улучшает почечный кровоток фуросемид. Его вводят внутривенно в общей  дозе 100—200 мг. Отсутствие увеличения диуреза  в течение 1—2 ч указывает на тяжелое  поражение почек и безуспешность  консервативного лечения острой почечной недостаточности. В комплексе  мероприятий по очищению организма пострадавшего от токсических продуктов используются гемодилюция, форсированный диурез с введением реологически активных средств.

Количество вводимых растворов  и выводимой из организма жидкости контролируется, для чего катетеризируют мочевой пузырь и измеряют почасовой  диурез, рН мочи, ее качественный состав (наличие миоглобина, эритроцитов, белка, цилиндров), учитывают потерю жидкости при рвоте, поносе, перспирации и  показателей гидратации ОЦК, ЦВД. При  неэффективности стимуляции необходимо срочно переходить к другим методам  детоксикации.

Для снижения уровня токсемии и тяжести  течения острой почечной недостаточности  применяются методы стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка содовым раствором, гастроэнтеросорбции и принудительной диареи. Снижение концентрации уремических токсинов сопровождается прекращением рвоты, тошноты, улучшением общего состояния больного. Проведению лечебной диареи должно предшествовать промывание желудка теплым раствором 2—4 % натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд 200—300 мл 33% раствора магния сульфата. При отсутствии жидкого стула через 4—5 ч ставят сифонную клизму. С помощью этого простого метода удаляется до 4—6 л жидкости вместе с уремическими токсинами и купируется гипергидратация при анурии. При отсутствии возможности проведения гемодиализа или гемофильтрации лечебная диарея является единственным эффективным методом купирования гипергидратации при анурии. Противопоказанием к проведению лечебной диареи являются гипотензия, выраженный парез кишечника, кровотечение.

При проведении энтеросорбции дают внутрь 30—40 см3 гранулированного сорбента 3 раза в день в течение нескольких дней, за 1,5-2 ч до и после приема пищи или лекарственных средств. Этот метод детоксикации может быть применен как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Наиболее эффективное выведение  токсических веществ достигается  методами экстракорпоральной детоксикации организма (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция), которые должны быть применены немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, у пострадавших с СДС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персонал, поэтому специализированная помощь пострадавшим с СДС должна быть оказана в отделении, профилированном для лечения эндогенных токсикозов.

Проведение плазмафереза показано всем пострадавшим с СДС. Противопоказаниями являются нестабильность гемодинамики и содержание белка в крови менее 40 г/л. Наиболее простым методом плазмафереза является ручной метод, заключающийся в отстаивании эксфузированной крови во флаконе, содержащем антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением форменных элементов в кровоток больному.

Другим методом плазмафереза является прерывистый с использованием центрифугирования (рис. 21.1). Он состоит из следующих  этапов:

1) взятие крови больного;

2) центрифугирование крови;

3) удаление плазмы из сосуда;

4) инфузия плазмозамещающего раствора;

         5) переливание собственных эритроцитов пострадавшего.

При плазмаферезе удаляют 1200—2000 мл плазмы. Для адекватного возмещения удаляемой  плазмы переливают донорскую плазму, альбумин (5% и 10% растворы), гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, солевые растворы, протеины, кровь, различные белковые препараты для парентерального  питания. Наиболее эффективным считается  сочетание плазмафереза с трансфузией  свежезамороженной нативной плазмы. Детоксикационный эффект плазмафереза проявляется в снижении в плазме концентрации азотистых метаболитов, при этом токсичность плазмы уменьшается  на 30—65%.

Плазмаферез может предупредить развитие острой почечной недостаточности, способствовать переходу олигурии в полиурию. При  раннем проведении плазмафереза число  пострадавших, которым показан гемодиализ, значительно уменьшается. Этот метод  является относительно безопасным. Каких-либо осложнений при проведении его не наблюдается.

Проведение гемодиализа показано при появлении признаков уремического синдрома с увеличением содержания мочевины в крови более 25—30 ммоль/л, креатинина до 0,5—0,7 ммоль/л и выше, гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), а также при развитии некорригируемого метаболического ацидоза. Этот метод детоксикации является основным в лечении больных с острой почечной недостаточностью при неэффективности консервативной терапии.

Показаниями к срочному проведению гемодиализа у пострадавших с СДС являются:

— неэффективность лечения  острой почечной недостаточности;

— анурия;

— выраженная уремическая  интоксикация;

— гиперкалиемия;

— нарушения КОС, не корригирующиеся  инфузионной терапией

Для проведения гемодиализа рекомендуется 10% раствор альбумина, белковые препараты, реополиглюкин, неогемодез, растворы кристаллоидов, глюкозы. Положительный эффект гемодилюции  проявляется при разбавлении  крови на 20—30 % от величины должного ОЦК, что соответствует гематокриту 30—50%. Гемодилюцию производят под  контролем показателей гомеостаза. Контролируются показатели гематокрита, ОЦК, свертывающей и антисвертывающей систем крови.

При отсутствии должных условий  для проведения гемодиализа с  целью детоксикации организма при  СДС может быть использован перитонеальный диализ. Показания к нему такие же, как и к гемодиализу. Противопоказанием является подозрение на травму органов брюшной полости.

Техника введения катетера в брюшную  полость схожа с лапароцентезом. Перед пункцией брюшной полости  следует опорожнить мочевой пузырь и освободить кишечник. Пунктируют под местной анестезией либо по средней  линии живота на 3—4 см ниже пупка, либо на 2 см влево и вниз от пупка. Сначала  делают надрез кожи в 1 см до апоневроза. Толстым шелком прошивают в этом месте брюшную стенку с подхватом апоневроза передней стенки прямой мышцы живота и приподнимают за лигатуру вверх брюшную стенку. Пунктируют троакаром, извлекают стилет и через гильзу троакара вводят катетер, направляя его в малый таз. Через катетер вводят 1000—2000 мл подогретого до 37°С диализирующего раствора. Катетер промывают гепарином и фиксируют к коже (рис. 21.2). Используют диализирующий раствор следующего состава: к 100 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида, 3,92 г натрия лактата, 0,257 г кальция хлорида, 0,152 г магния хлорида, 15,0 г глюкозы. После окончания диализа катетер оставляют в брюшной полости.

Различают следующие способы перитонеального  диализа: проточный, при котором  диализирующий раствор вводится в брюшную полость постоянно  со скоростью 100 мл/мин и удаляется  из полости с такой же скоростью. В течение часа брюшная полость  орошается 6 л диализирующего раствора. Время диализа 12—18 ч. Модификациями  проточного диализа являются рецидивирующий и перемежающийся, при которых  в брюшную полость вводят 2 л  диализирующего раствора, оставляют  в ней на 30 мин, а затем удаляют. Перитонеальный диализ проводят круглосуточно. Раствор меняют по 2—4 раза в день. При этом способе расходуется минимальное количество диализирующего раствора.