Ревматоидный артрит. Планирование реабилитации

       Специалисты по ортезированию изготавливают ортезы в зависимости от тех задач, которые перед ними ставит ревмоортопед, исходя из конкретной ситуации. Например, при ульнарной девиации кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах необходимо изготовить ортез, хорошо адаптированный к индивидуальным особенностям кисти, лучезапястного сустава и предплечья так, чтобы придать руке и кисти функционально выгодное положение в нейтральной позиции кисти в лучезапястном суставе при слегка согнутых пальцах в межфаланговых в пястно-фаланговых суставах и отведении I пальца, или ортезировать вальгированную стопу с коррекцией плоскостопия, с молоточкообразной деформацией пальцев и вальгусным отклонением I пальца.

       Принципы  прерывистого использования ортезов  и включения элементов ЛФК, трудотерапии применяются нами также с профилактическими целями для предупреждения развития деформаций суставов у больных, у которых только намечается тенденция к развитию деформации суставов.

       Трудотерапевт. За рубежом подобный специалист называется occupational therapist. Для обучения труду в бытовых и домашних условиях мы приглашаем специалиста по труду — трудотерапевта. Это обычно специалист со средним, часто медицинским образованием, который в своей работе с бытовыми приборами, инструментами обучает больных ревматическими заболеваниями с поражениями суставов кистей.

       Кабинет трудотерапии должен быть оснащен кухонным оборудованием, специально адаптированным для использования им больными с нарушениями функции кисти, например с толстыми ручками, дополнительными приспособлениями, облегчающими резку хлеба, овощей. В кабинете полезно иметь стенд с вмонтированными в него ручками, замками, чтобы больные приспосабливались открывать замок, манипулировать ключом. Улучшить манипуляционную функцию кистей помогает детский конструктор, детали которого позволяют создавать различные композиции, тренируя тем самым многие виды манипуляционной функции.

       Существуют  методы и приемы работы по дереву со стамеской, молотком, пиление, строгание рубанком. Для больных с поражениями суставов плечевого пояса назначается работа по протиранию оконных стекол, зеркал, поверхности стола. Художественная лепка из пластилина хорошо укрепляет ослабленные мышцы кисти и руки.

       Необходимо  подчеркнуть, что трудотерапия характеризуется тем, что необходимо производить работу от начала до конца, например вылепить скульптуру или из дерева сделать какой-нибудь нужный предмет в быту (столик, полку, подставку). Такая работа требует терпения, адаптации к инструментам и определенных мышечных усилий, преодоления некоторых неудобств и болевого фактора, что в итоге укрепляет ослабленные и атрофированные мышцы и мобилизует скрытые резервы кистей и рук в целом, что и является целью медицинской реабилитации. Такие больные подготовлены к выполнению не только домашней работы, но и профессионального труда.

       Массажист. Значение массажа при поражениях опорно-двигательного аппарата общеизвестно. Массажист, получивший данную специальность после окончания среднего медицинского заведения, может довольно быстро освоить некоторые особенности массажа у больных ревматическими заболеваниями. Такой массажист, как правило, работает под контролем врача, но тем не менее он обязан знать особенности ревматологических заболеваний, симптомы васкулита, амиотрофии, анатомии связочного аппарата.

       Перед массажистом ставят конкретные задачи добиваться, например, мышечной релаксации или производить массаж, направленный на улучшение регионального кровообращения. Грамотно проведенный курс массажа является существенным вкладом в стационарный этап реабилитации больных ревматическими заболеваниями.

       Социальный  работник. Такой специалист должен был бы быть в составе реабилитационной бригады. В идеале он определяет способность больного выполнять профессиональный труд или направляет больного на переобучение и приобретение новой профессии, выполнение которой ему в данное время под сил. Социальный работник должен иметь связи с производствами, учреждениями, которые заинтересованы в найме кадров работников, в том числе и прошедших восстановительное лечение.

       Трудовая  деятельность больных ревматическими заболеваниями, прошедших в стационаре медицинский этап реабилитации, позволит длительно сохранять результаты восстановительного лечения и увеличит трудовые ресурсы страны.

       Этап  реабилитации больных ревматическими заболеваниями—курортные факторы — грязи, сероводородные, углекислые, рапные ванны, ЛФК, массаж, прогулки типа терренкура. Такие известные курорты, как Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи-Мацеста, являются достаточно эффективными лечебными факторами, закрепляющими результаты реабилитации, достигнутые на этапах поликлиника - стационар.

       Бальнео- и климатолечение занимают существенное место в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и применяются в подходящий момент развития болезни, при подходящем подборе и дозировке в зависимости от реактивности организма. Бальнеологическими и климатическими средствами,  применяющимися для лечения ревматических заболеваний, являются:

       I. Минеральные воды:

       1. Акратотермические — маломинерализованные теплые и   горячие минеральные воды, содержание растворенных   твердых   частиц в которых ниже 1 г в 1 л воды.

       2.  Радиоактивные радоновые воды  содержат не менее 10—15 МЕ радиоактивности в 1 л воды. В зависимости от концентрации радона они делятся на слаборадиоактивные с 13,7 МЕ, среднерадиоактивные — с 13,7 до 55 МЕ и сильнорадиоактивные, содержащие свыше 55 МЕ на 1 л воды.

       3.  Соленые  (хлоридно-натриевые)  воды  — содержат  главным образом  ионы натрия и хлора в концентрации 1—260 г на 1 л воды. В зависимости от концентрации их делят на слабосоленые с 1—3 г, среднесоленые — 3— 15 г, сильносоленые — 15—50 г, и рассольные — свыше 50 г на 1 л воды. Они могут содержать,  кроме того,  кальций,  магний,  сулфаты и  углекислоту, а в составе «нафтеновых» соленых вод (Овчинников) имеется также: бром, йод и др.

       4.  Углекислые воды содержат не  менее 750—1000 мг свободной углекислоты  в 1 л воды. В некоторых водах  концентрация ее достигает 4000—5000 мг/л.

       5. Сульфитные воды — сюда относятся  серные и сероводородные воды, содержащие элементы серы в количестве 1—10 мг в 1 л воды. Концентрация их в сероводородных водах может доходить до 400 мг и более в 1 л воды.

       II.   Пелоиды  (лечебные грязи). Сюда относят различные виды грязей, применяемых с лечебной  целью.  По своему происхождению лечебные грязи бывают: морскими, лиманными, сапропельными, торфяными, торфяно-минеральными и минерально-вулканическими.

       III.  Морелечение—применение морской воды, морского климата, облучение солнцем и применение песка в качестве лечебных факторов.

       1.  Морская  вода представляет  собой особый вид минеральной  воды и по своему составу  и свойствам сходна с солеными  минеральными водами. Она содержит много биологических продуктов распада животных и растительных материалов.

       2.  Морской климат характеризуется  равномерной годовой  температурой, меньшей облачностью, большой и длительной солнечной радиацией, высоким барометрическим давлением, большей ионизацией и чистотой воздуха, свободного от аллергенов. Солнечная радиация у морского берега богата ультрафиолетовыми лучами.

       3.  Морской песок состоит из кварцевых,  силициевых и пиритных кристаллов различных размеров, чем обусловливается его сильное нагревание солнцем.

       4.   Климатолечение охватывает основные  метеорологические элементы, влияющие  и характеризующие климат, погоду  и сезон — солнечную радиацию,   ветры и влажность. Для климата имеет значение и химический состав воздуха нижних слоев атмосферы — хлористый натрий, йод, азот, эфирные масла (Бурксер), так же, как и некоторые физические факторы— ионизация,   радиоактивность,   атмосферное электричество.  

Лечебно-физическая культура при ревматоидном артрите.

       В комплексном лечении артритов значительное место принадлежит ЛФК. Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и в окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах и пр.), невозможны без применения ЛФК. Физические упражнения воздействуют в первую очередь на болезненные процессы в пораженных суставах с ускорением рассасывания выпота и более быстрым обратным развитием пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.

       Общее оздоровительное воздействие средств  ЛФК проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации  обмена веществ и ускоренном выведении из организма токсичных продуктов.

       Средства  ЛФК, применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, восстановление бытовых и локомоторных движений.

       Физические  упражнения, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего упражнения следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками.

       При артритах ослабляются и извращаются  как соматические, гак и вегетативные функции. Влияние средств ЛФК проявляется в активизации всех нервных процессов, стимуляции деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, обмена веществ и органов выделения, а также в установлении более высокого уровня координации соматических и вегетативных функций. Систематические занятия физическими упражнениями содействуют нормализации реактивности, повышению неспецифической устойчивости и десенсибилизации организма, что очень существенно для профилактики рецидивов.

       ЛФК при артритах и полиартритах преследует цели общего укрепления организма и улучшения функции опорно-двигательного аппарата. Ее задачи (по В.Н. Мошкову):

• воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;
• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофических процессов и борьба с гипотрофическими явлениями в мышцах;
• воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания;
• противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция кровообращения, дыхания, обмена и др.); повышение общего тонуса организма;
• уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;
• снижение чувствительности к колебаниям метеофакторов, повышение тренированности и общей работоспособности, закаливание. Применять средства ЛФК в остром периоде, т.е. при явлениях выраженной интоксикации, повышенной реактивности и болях, не рекомендуется. В этот период основной задачей ЛГ является уменьшение болезненности в пораженных суставах, для чего назначают покой (лечение положением — применение лонгеток, гипсовых повязок и др.) и тепловые процедуры.

       Средства ЛФК показаны в подостром и хроническом периодах заболевания.

       В подостром периоде применяют лечение положением, ЛГ и массаж. Раннее начало лечения положением пораженной конечности обеспечивает эффект физических упражнений и массажа, ускоряет восстановление функции сустава. В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения.

       При воспалительном процессе в межфаланговых  суставах имеется наклонность к  сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем если пястно-фаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать так, чтобы они были свободны, а межфаланговые - прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания.

       При локализации процесса в пястно-фалаговых  суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах.

       Поражение лучезапястного сустава часто сопровождается отклонением в локтевую сторону; в этих случаях целесообразно укладывать руку в гипсовую лонгетку с отведением ее в лучевую сторону.

       Наиболее  благоприятно для локтевого сустава  отведение руки в плечевом суставе  на 25^о—30^о, локоть при этом согнут под углом 90^о. Кисть должна находиться в состоянии легкого разгибания, ладонь обращена к туловищу.

       При артритах в области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом 90^о (с опорой о подстопник).

       Для профилактики быстро развивающейся тугоподвижности (контрактуры) коленного сустава конечность рекомендуется укладывать в положение возможно полного разгибания.

       Для предупреждения сгибательной контрактуры  в области тазобедренного сустава рекомендуется положение лежа на спине, под голову подкладывают маленькую подушечку.

       Задачи  ЛФК в сочетании с физиотерапевтическими  процедурами в этом периоде максимально  возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют активные упражнения и активные с помощью, выполняемые в облегченных условиях (подведение под зону поражения скользящей плоскости и др.) в и.п. лежа и сидя. Применение пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.