Ревматоидный артрит. Планирование реабилитации

       Необходимо  также рационально размещать  мебель и предметы повседневного пользования в хозяйстве, с учетом их доступности.

       8. Исправляющие ортопедические операции. В ряде случаев необходимо произвести  исправляющие ортопедические операции, охватывающие мягкие ткани, мышцы, сухожилия, связки или кости. 

       Б. Социально-экономические мероприятия

       Достижение  основной цели реабилитации — возвращения  больного к продуктивной трудовой жизни — в рамках заболевания требует применения некоторых социально-экономических мероприятий, находящихся в компетенции работника отдела социального обеспечения. Социальная реабилитация—возвращение больного к социальной активности, т. е. к трудовой деятельности.

       В зависимости от степени медицинской  реабилитации больных, в данном случае ревматологического профиля, специалист по трудоустройству или, по терминологии зарубежных авторов, социальный работник, определяет степень пригодности больного к выполнению профессионального труда или при утрате этой способности ориентирует такого пациента освоить другую профессию и после переобучения больной возвращается к трудовой деятельности, но уже по другой специальности. При значительной утрате способности больного к труду ему устанавливают группу инвалидности. 

       Одним из достижений отечественной ревматологии является разработка 3-этапного восстановительного лечения больных с ревматическими заболеваниями с использованием поликлинического, стационарного и курортного этапов медицинской реабилитации.

       На  поликлиническом этапе врач-ревматолог, заведующий ревматологическим кабинетом, берет на учет больных ревматическими заболеваниями, осуществляет вторичную профилактику рецидивов, проводя необходимые виды антибактериальной терапии, контролируя и корректируя базисную и другие виды медикаментозной терапии, своевременно направляя больных на стационарное лечение в тех случаях, когда в поликлинических условиях невозможно осуществить полноценное лечение при обострениях, осложнениях и других изменениях в течении хронических ревматических заболеваний или если при динамическом амбулаторном наблюдении возникает необходимость уточнения диагноза заболевания.

       На  поликлиническом этапе осуществляются поддерживающая терапия, вторичная профилактика обострений хронических ревматических заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Проведение реабилитационной программы будет наиболее эффективным, если больные ревматическими заболеваниями хорошо подготовлены с помощью адекватной поддерживающей терапии базисными препаратами, НСПВП, локальной кортикотерапией, в результате чего общая и местная активность заболеваний контролируется на низком или среднем уровне. В таких условиях можно интенсифицировать физические упражнения больным воспалительными суставными заболеваниями, амбулаторно проводить курсы рассасывающей физиотерапии, улучшать с помощью массажа или тех же физиотерапевтических процедур местное кровообращение и тем повышать функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Если к тому же ревматологический или реабилитационный кабинет в поликлинике оснащен соответствующим оборудованием — УГУЛи, РУПы (портативные реабилитационные установки), шведские стенки, стенды с бытовыми приспособлениями, ручками, замками, то проведение восстановительного лечения, особенно для больных с поражениями суставов конечностей и позвоночника, будет более эффективным.

       Однако  достаточно хорошо оснащенные реабилитационным оборудованием кабинеты в поликлиниках встречаются все-таки редко. И тем не менее и в обычных условиях необходимо проводить восстановительную терапию широкому кругу больных, например пациентам с дегенеративными заболеваниями суставов, периартритами и другими поражениями связочного и мышечного аппарата. Этой группе больных вполне возможно проведение физиотерапевтических процедур, улучшающих местное кровообращение, снижающих болевой синдром, например магнитотерапию, ДМСО с новокаином, лидазой. Допустимы и локальные блокады новокаингидрокортизоновыми коктейлями триггерных точек при периартритах. Если позволяют условия (строгая асептика в операционной поликлиники, в которой недопустимы операции с гнойными больными) и имеется квалифицированный медицинский персонал, то разрешаются внутрисуставные пункции и введение ГКО больным с воспалительными заболеваниями суставов или ингибиторов ферментов типа контрикала или трасилола, хондропротекторов (артепарон) пациентам с деформирующим остеоартрозом.

       Необходимы  контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревматическими заболеваниями.

       Весьма  полезна стажировка поликлинических  методистов ЛФК в высококвалифицированных  ревматологических отделениях, центрах, институтах, где методисты могли бы ознакомиться с особенностями использования ЛФК и массажа у ревматологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоответствующий комплекс ЛФК могут резко отрицательно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревматическими заболеваниями.

       На  этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка плана реабилитационных мероприятий и его осуществление уже в условиях клиники, отделения больницы.

       Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов высокой квалификации, в которую входят ревматолог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.

       Из  этой группы специалистов создается  реабилитационный совет, в который включают ревматолога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных ревматическими заболеваниями, подбирая оптимальный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях данного лечебного учреждения.

       Рассмотрим  в отдельности задачи каждого  специалиста.

       Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области ревматологии, разбирающийся в вопросах ранней диагностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.

       Главной задачей ревматолога во время  стационарного лечения является снятие активности воспалительных процессов, а значит, и болевого синдрома, путем подбора современной антиревматической терапии. Для решения этой задачи ревматолог должен хорошо ориентироваться в многочисленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколога, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препаратов. Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительного использования и периодически даже в отсутствие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для выявления латентных медикаментозных язв желудка.

       Особое  внимание следует уделять назначению ГКО. Если назначение этих лекарственных  препаратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут создать неблагоприятные условия для проведения реабилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случаев и ишемических некрозов костной ткани.

       В условиях стационара хорошо подобранный  квалифицированным ревматологом медикаментозный комплекс способствует началу реабилитационных мероприятий.

       Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший основами ревматологии и самостоятельно разбирающийся в вопросах диагностики и комплексного медикаментозного и физических методов лечения. Наиболее целесообразным методом подготовки специалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической ординатуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5—1 года травматолог или ортопед изучает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при кафедрах и институтах ревматологии.

       Ревмоортопед  работает в тесном контакте с ревматологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ортопедического лечения больных ревматическими заболеваниями.

       При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое  или ревматологическое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консервативного или оперативного лечения. Исходя из возможностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет оперативное лечение больных ревматическими заболеваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработанным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств. Эти больные проходят курс послеоперационной реабилитации и, что очень важно, постоянно находятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.

       Некоторые больные по окончании ортопедического лечения нуждаются в повторной госпитализации для снятия активности процесса, с целью профилактики обострения или рецидива артрита оперированного сустава. Только хорошо налаженная система диспансерного обслуживания или звена стационар — поликлиника позволит своевременно продолжить реабилитационные мероприятия, которые не прекращаются и после окончания стационарного этапа восстановительного лечения.

       Физиотерапевт. Данный специалист, работающий с больными ревматологического профиля, должен хорошо знать физические методы лечения — электротерапию, магнито- и лазеротерапию, криотерапию, гелиотерапию, иглорефлексотерапию, быть компетентным в вопросах клинической ревматологии, ориентироваться в биомеханике опорно-двигательного аппарата, в вопросах миологии. Роль физиотерапевта в работе реабилитационной команды чрезвычайно велика. Необходимо стремиться по возможности к раннему назначению физиотерапевтических процедур и продолжать их в условиях поликлиники, если не удается их полностью провести в стационарных условиях. Таким образом можно оптимизировать результаты физиотерапевтического воздействия на комплекс реабилитационных мероприятий. Важно также не вызвать обострение заболевания, что можно предупредить при условии взаимодействия с ревматологом.

       Психолог. В повседневной практике мы постоянно встречаемся с больными, находящимися в состоянии глубокой подавленности или даже депрессии, неверия в свои силы и способности продолжать бороться с своей болезнью, озабоченных бытовыми и семейными проблемами в связи с хроническим заболеванием, да к тому же обезображивающем внешний вид. В задачу психолога входят выявление скрытых резервов больного, которому предстоит длительная борьба с постоянными болями, прогрессирующими суставными деформациями, работа с группой пациентов, среди которых необходимо включать оптимистов, хорошо преодолевающих трудности болезненных состояний. На них нужно направлять внимание больных, потерявших веру в излечение или хотя бы в улучшение течения заболевания.

       В задачу психолога входит и знакомство с семьей таких пациентов, улучшение  психологического климата в семье. Следует убедить близких и родственников данного больного, что он нуждается в их заботе, внимании и помощи. Все это в комплексе в значительной степени помогло бы в успешном проведении реабилитационной программы и сохранении результатов достигнутого восстановительного лечения.

       Методист  ЛФК. Данный специалист должен знать особенности ЛФК при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, ревматизме и других ревматических заболеваниях. ЛФК играет большую роль в программах реабилитации больных ревматическими заболеваниями, не говоря уже о решающем вкладе специалиста данного профиля в послеоперационную реабилитацию.

       Одним из важных качеств методиста ЛФК, работающего с больными ревматическими заболеваниями, — чувство меры и большая терпеливость. Мы постоянно являемся свидетелями того, как восстановительное функциональное лечение больных, перенесших операции на суставах, начинается совместно с методистом ЛФК. Приходится убеждать больных преодолевать болевые ощущения и пытаться добиться полного мышечного расслабления, так как только на таком фоне можно достичь оптимальных результатов в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, если больной и методист ЛФК плохо понимают друг друга, время реабилитации может быть упущено: в оперированных суставах развиваются сращения, которые преодолевать необычайно трудно. Рассчитывать на то, что с течением времени или под влиянием других факторов, например курортного лечения, рубцы «рассосутся», не приходится. Тесный контакт и даже психологический аспект взаимодействия методиста ЛФК с оперированным больным (если психолог отсутствует) дают оптимальные результаты.

       Особое  значение придается групповым занятиям ЛФК, подобранным по возрасту и нозологическим заболеваниям. Вклад методиста ЛФК в реабилитацию больных ревматическими заболеваниями неоценим, особенно в тех случаях, когда правильно подобраны и проводятся специальные физические упражнения, которые направлены на ликвидацию контрактур, восстановление мышечной силы, уменьшение амиотрофии.

       Ортезист. Этот термин происходит от слова orthosis, что значит «прямой». Ортезирование — исправление, выпрямление с помощью специальных приспособлений элементов опорно-двигательного аппарата, которые под воздействием патологических процессов деформируются, искривляются, разрушаются, дестабилизируют опору. Ортезы изготавливаются из тканей, полимерных материалов, металлических элементов в виде шин, аппаратов, лонгет, которые больные могут легко самостоятельно надевать и снимать. Ортезы выполняют не только роль поддержки ослабленных мышц, разрушенных связок и элементов сустава, но создают условия баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника и способны предотвратить развитие возможных или исправить формирующиеся или сформировавшиеся деформации и искривления опорно-двигательного аппарата.