Реконвалесцент пневмонии

Слизь                            отсутствует

Кровь                            отсутствует

Мыш.волокна              отдельные переваренные без исчер.

Соед.ткань                   отсутствует

Нейтр.жир                    отсутствует 

Жир.кислоты               отсутствует

Растит.клетчатка 

-переварив                 единичные клетки

-не  переварив.          клеточные группы

Крахмал                     отсутствует

Эпителий                  отсутствует

Лейкоциты                1-2 в п/зр

Йодофильная флора отсутствует

3. Анализ мочи

Цвет                            светло-желтый

Прозрачность             прозрач.

Относит.плотность    1018

Реакция                       слабо –кислая

Белок                           0,025г/л

Эпителий 

-плоский                      0 в п/зр

-переходный               0 в п/зр 

-почечный                  0 в п/зр

Лейкоциты                 2-3в п/зр

Эритроциты                нет

Цилиндры                   гиалиновые, единичные

Слизь                           нет

Соли                            оксалаты 1-2 в п/зр

Бактерии                      нет

      4)Соскоб  на энтеробиоз  – отрицательный.

      5) Экг

ЧСС=                      90в мин

Зубец Р –                1/9 зубца R

Интервал  PQ –      0,12

Зубец Q -               непостоянный

Комплекс QRS –   0,06

Зубец T –               1/4 зубца R

Систолич.индекс  52%

                                +30^о

Ритм  синусовый, вертикальное положение ЭО сердца, аритмия синусовая.

      6)Обзорная рентгенография органов грудной клетки

На  обзорной рентгенограмме органов грудной  клетки в прямой проекции определяется костный  остов без особенностей ( межреберные промежутки симметричные, ход  ребер горизонтальный).

В легких усиление легочного  рисунка в прикорневых зонах с обоих сторон, корни малоструктурные, дифференцируются, справа в хвосте корня деформация легочного рисунка.

Купол диафрагмы на уровне V- VI межреберий, боковые  синусы свободные.

Сердце  – без особенностей.

Заключение: признаки бронхита, остаточные явления после острой правосторонней нижнедолевой пневмонии. Нельзя исключать бронхоэктаз в нижней доле справа.

      7)Анализ  мокроты

количество                 10 мл

характер                       слизистая

консистенция              вязкая

запах                             нет

эпит.цилиндр.кл         3-4 в п/зр

лейкоциты                   2-4 в п/зр

эритроциты                               нет

опухолев.кл                               нет

макрофаги                                  нет

эозинофилы                               нет

эластич.волокна                        нет

кристаллические образования нет

Заключение :   явления бронхита.

          8) Оценка внешнего  дыхания:

Заключение : показатели внешнего дыхания ниже возрастных норм. Нарушение вентиляции легких по рестриктивному типу.

IVДифференциальная  диагностика основного  диагноза с аналогичными заболеваниями.

Дифференциальная  диагностика проводится с другими заболеваниями  дыхательной системы  также характеризующимися снижениями показателей  внешнего дыхания  и влажным кашлем:

а) С бронхоэктазами

Т.к. у пациентки характер мокроты слизистый ( а не гнойный, как при бронхоэктазах), количество мокроты скудное – 25 мл( а не обильное), перкуторный звук над легкими ясный, легочной(нет укорочения перкуторного звука, нет тимпанического оттенка – как при бронхоэктазах), рентгенологически также не выявляется типичных признаков бронхоэктатической болезни: усиления  легочного рисунка в виде грубых линейных теней в корнях легкого, наличие ячеистого рисунка, изолированных просветлений, сужения межреберных промежутков, смещения сердца и средостения в больную сторону, все это позволяет исключить бронхоэктатическую болезнь 

б) с муковисцидозом

за  исключение этого  диагноза говорит  отсутствие в семье  болезней легких генетического  характера, отсутствие клинических проявлений в период новорожденности  и раннем дошкольном периоде, отсутствие поражения ЖКТ, отсутствие следующих клинических проявлений:  каплевидных бронхоэктазов (рентгенографически), слизисто – гнойной вязкой мокроты, цианоза, одышки в покое, бочкообразной формы грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной», деформации концевых фаланг по типу «барабанных палочек» , снижения аппетита, уменьшения массы тела. Все это позволяет исключить муковисцидоз

в) с острым бронхитом 

За  исключение  диагноза острый бронхит свидетельствуют  следующие клинические симптомы : отсутствие повышения температуры, сухого кашля, затруднения дыхания, одышки, астенического синдрома.

 

VОбоснование  окончательного диагноза

1. Окончательный диагноз : реконвалесцент острой нижнедолевой  правосторонней пневмонии  ставится на основании:

– жалоб – влажный  кашель

- данных анамнеза  – перенесенная  в июне 2009 года  острая внебольничная  правосторонняя нижнедолевая  пневмония

- объективных данных  – ослабление  везикулярного дыхания,  выслушиваемое над  правой половиной  грудной клетки  в нижней ее части

- лабораторно –  инструментальных  исследований

а) анализ мокроты 

количество                 10 мл

характер                       слизистая

консистенция              вязкая

запах                             нет

эпит.цилиндр.кл         3-4 в п/зр

лейкоциты                   2-4 в п/зр

эритроциты                               нет

опухолев.кл                               нет

макрофаги                                  нет

эозинофилы                               нет 

эластич.волокна                        нет

кристаллические образования нет

б) обзорная рентгенография  органов грудной  клетки

в) снижение показателей  внешнего дыхания

ЖЕЛ                       % от ДЖЕЛ

Проба Генче          % от должной величины

Проба Штанге       % от должной величины

Что свидетельствует  о рестриктивном  типе нарушения вентиляции

2. Окончательный диагноз сопутствующего заболевания – нарушение осанки по сколиотическому типу на основании данных объективного обследования:

грудная клетка  конической формы, ассиметричная, т.к. левое плечо выше правого на 1 см, угол левой лопатки выше правого на 1 см, отмечается различный уровень стояния сосков, правый треугольник талии больше левого, за счет более плотного прилегания левой руки. Форма спины круглая за счет сглаживания поясничного лордоза и избыточной выраженности грудного кифоза. 

Лечение

1Режим  свободный.

2ДиетаА2

 

3 Медикаментозное  лечение. 

Rp.: Aer.Hexorali 0.2% 10,0

D.S. Орошение зева  и ротоглотки по 1 вспрыскиванию 3 раза  в сутки. Курс 7 дней. 
 

Действие : противомикробное, противоспалительное, обезболивающее. 

Rp.: Sir. “Fluditec” 2% - 125,5

D.S. Внутрь по 1 чайной  ложке 3 раза в  сутки. Курс 7 дней. 
 
 

Действие : отхаркивающее, муколитическое 
 

Rp.; Caps. “ Kreon” 10000 № 20

D.S.Внутрь  по 1 капсуле 3 раза  в день во время  еды 

  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы.