Реконвалесцент пневмонии

 

VII Наследственность. Генеалогическое  древо.

1)родители  родственниками не  являются.

2)Пробанд  единственный ребенок  в семье, сибсов не имеет.

3) Сведения о матери: 1972 года рождения, русская, родилась в г.Ижевске, работает в управлении здравоохранением, во время беременности перенесла хламидийный гестоз. Настоящий брак является первым.

     Сведения об отце:1976 года рождения, русский, родился в г.Сарапуле, образование среднее специальное и высшее незаконченное, временно безработный. Настоящий брак является первым.

                       хронический пиелонефрит

                       сахарный диабет

                       хламидийный гестоз

Анализ  генеалогического анамнеза:

• моногенных и хромосомных  заболеваний не выявлено
• количественная оценка отягощенности:

 J = общее число заболеваний род-в кроме пробанда  =   3  =  0,5(умерен.)

       общее число родственников кроме прбанда                  6 

• качественная  оценка отягощенности:                                                 отмечается предрасположенность к эндокринопатологии ( сахарный диабет) и к заболеваниям мочевыделительной системы.

Таким образом наследственность умеренно отягощена со стороны заболеваний эндокринной и выделительной системы.

VIII Социальный анамнез

     Ребенок воспитывается в  полной семье, возраст  матери 37 лет, отца – 34 года, образование  матери высшее, отца – средне-специальное, психологический микроклимат в семье комфортный ( отношения дружные, нет вредных привычек), отдельная однокомнатная благоустроенная  квартира, заработок на 1-го члена семьи больше прожиточного минимума, санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка – оптимальные.

     Заключение: социальный анамнез  благополучный

 

IX Эпидемиологический  анамнез

Контакт с инфекционными  больными родители (мама ) отрицают. Карантина  в ДДУ № 270 нет. 

X Возможные контакты 

С больными туберкулезом, венерическими больными, ВИЧ – инфицированными родители отрицают. 
 

XI Общее состояние и данные объективного обследования ребенка при поступлении в стационар.

Жалобы  на незначительный кашель, слабое першение в  горле и периодические  боли в животе после  переедания. Аппетит хороший. Сон спокойный. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы нежно-розовой окраски, чистые, нормальной эластичности, умеренной влажности. Степеь развития ПЖК выше среднего, распределение равномерное по женскому типу, отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, единичные  в виде мелкой горошины, эластичные, подвижные, прощупываются индивидуально, безболезненны. Небные миндалины выступают за край небных дужек, зев спокойный. Развитие мышечной массы среднее, симметричное, мышечный тонус снижен. Грудная клетка конической формы, ассиметричная (левое плечо выше правого на 1 см, левая лопатка выше правой, различный уровень стояния сосков, правый треугольник талии больше левого). Лопатки крыловидные, эпигастральный угол тупой. Форма спины круглая. Отмечается нарушение осанки по сколиотическому типу. Суставы, конечности без особенностей. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное дыхание, ослабленное справа, перкуторный звук легочной, одышки нет. Внутригрудные лимфоузлы без особенностей. Перкуторно – размеры сердца не увеличены, тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень ниже реберной дуги на 0,5 см, без особенностей. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не увеличена, без особенностей. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки и болевые точки почек безболезненны.  Щитовидная железа  безболезненна, мягкая, подвижная, не пульсирует, гладкая. Стул, диурез в норме. 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. 

Оценка  физического развития

Заключение: уровень физического  развития средний, развитие дисгармоничное за счет избытка массы тела 2 степени. Мезосоматотип, т.к. сумма номеров коридоров  по окр. груди -  возрасту, масса тела по возрасту, рост по возрасту составляет 15. 

Исследование кожных покровов.

Кожа  и видимые слизистые  физиологической  окраски. Состояние  придатков кожи не изменено. Венозная сеть отсутствует, симптом  Франка отрицательный. Кожных высыпаний  нет. Кожные складки  не изменены. Кожа нормальной эластичности, умеренной влажности. Температура тела не изменена. Чувствительность кожных покровов сохранена. Состояние кровеносных сосудов в норме(эндотелиальные пробы Кончаловского – Румпеля – Лееде, щипка, молоточковый - отрицательные). Дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. 

Исследование  подкожно-жирового слоя

Подкожно-жировой  слой избыточной степени  развития, распределен  равномерно по женскому типу. Толщина складки  на животе – 2,5 см, на груди – 1 см, на спине  – 2 см, на верхних  конечностях – 1,5 см, на нижних конечностях – 2 см, подкожно – жировой слой упругой консистенции. Отеков нет. Тургор тканей сохранен. 

Исследование  периферических лимфоузлов

Видимого  увеличения лимфоузлов нет. Пальпируются заднешейные  и подчелюстные лимфоузлы  в виде мягко – эластических, безболезненных, подвижных, единичных горошин с гладкой поверхностью, не спаянных с окружающими тканями.  

Исследование  мышечной системы

Развитие  мышечной массы слабое, равномерное. Мышечный тонус слегка понижен (лопатки  крыловидно отстают от спины, живот выпячен, наблюдается увеличение пассивных движений), активные движения в полном объеме. Пальпация всех мышечных групп безболезненна. Мышечная сила умеренного развития, сила правой руки больше левой. 

Исследование  костно – суставной системы

Походка ребенка правильная. Голова округлой формы, череп симметричный. Соотношение мозгового и лицевого черепа правильное.  Осмотр лицевого черепа: глазные щели симметричные, ушные раковины на одном уровне, нижняя челюсть умеренной выраженности, прикус прогностический. Свод верхней челюсти не изменен, зубы белые, ровные, кариозных поражений нет, кол-во молочных зубов – 20, целостность зубной эмали не нарушена, цвет эмали не изменен.

V IV III II I     I II III IV V

V IV III II I     I II III IV V

Грудная клетка конической формы, ассиметричная (левое  плечо выше правого  на 1 см, угол левой  лопатки выше правого, различный уровень  стояния сосков, правый треугольник талии  больше левого). Отмечается нарушение осанки по сколиотическому  типу, форма спины круглая за счет сглаживания поясничного лордоза и избыточной выраженности грудного кифоза. Форма суставов не изменена, деформации нет, окраска и температура кожи над суставами не изменена, отеков и уплотнения нет, активные и пассивные движения в полном объеме. При осмотре удлинения и уплощения продольного свода стопы не отмечается. Тип конституции нормостенический с элементами гиперстенического телосложения. 
 

Исследование  дыхательной системы 

    Осмотр.

    Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается.Наблюдается влажный кашель. Голос у ребенка не нарушен. Тип дыхания диафрагмальный. Дыхание средней глубины, 23 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Видимых признаков одышки нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Дыхательно-пульсовой коэффициент равен 4 ударам. Зев не гиперемирован. Кровоизлияний, рубцов, и трещин на слизистой ротовой полости и задней стенки глотки нет. Миндалины не выступают за края небных дужек.

    Пальпация.

    Грудная клетка удовлетворительной резистентности, болезненности по ходу ребер и межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание не изменено, над симметричными участками легких проводится одинаково. Шум трения плевры и проводных хрипов пальпаторно не определяется. Экскурсия грудной клетки по средне-ключичной (справа) и лопаточным линиям 4 см, по средне-подмышечным 5 см.

    Перкуссия.

    При сравнительной перкуссии  над обоими легкими  наблюдается ясный  легочной перкуторный  звук.

      При топографической  перкуссии:

    Нижние  границы легких соответствуют  норме. 

    Подвижность границ легких:

    Симптомы Кораньи де ла Кампа, чаши Философова, Аркавина отрицательные.

    Аускультация.

     При аускультации  легких выслушивается  везикулярное  дыхание  над левым легким, ослабленное везикулярное над правым легким. Хрипы, шум трения плевры и крепитация отсутствуют. Бронхофония не изменена над симметричными участками, звук проводится в норме.

    Заключение: наблюдается ослабление везикулярного дыхания над правым лёгким, снижение подвижности границ лёгких справа и слева по средне-ключичной, средне-подмышечной и лопаточной линиям на 1см по сравнению с возрастной группой. 

Исследование  сердечно-сосудистой системы 

   Осмотр.

    Деформаций, сердечного горба  в области сердца не наблюдается. Видимых признаков одышки нет.  Визуально обнаруживается верхушечный толчок на уровне 5 межреберья, на 1см кнутри от левой средне-ключичной линии, он ограниченный, ритмичный, положительный. В других местах выпячиваний грудной клетки и пульсации нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пляски каротид, пульсации височных, подключичных и других артерий нет. Набухлости вен шеи, варикозного расширенных вен на нижних конечностях, «головы медузы» не наблюдается. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует. Форма пальцев обычная, без изменений.

    Пальпация.

    Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок систолический, ограниченный, ритмичный, умеренной силы и высоты, резистентный, положительный. Симптома «кошачьего мурлыканья» и шума трения перикарда не наблюдаются. Сердечного толчка, ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины. По форме и величине изменений нет. ЧСС=87. АД 100 /75.