Автор: Пользователь скрыл имя, 16 Декабря 2010 в 00:18, история болезни
В работе указаны:история развития настоящего заболевания,биологический анамнез,аллергологический анамнез,социальный анамнез,данные объективного осмотра,обоснование диагноза,лечение,заключительный эпикриз.
Перкуссия.
1)Относительная тупость сердца: правая граница находится немного кнутри от правой парастернальной линии; левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на уровне 2-го межреберья по левой окологрудинной линии. Поперечник области притупления = 10 см
2)Абсолютная тупость сердца: правая граница- по левому краю грудины; левая граница- посередине между левой срединно-ключичной и парастернальной линиям;верхняя граница- по третьему межреберью.Поперечник области притупления- 4см
3)Ширина сосудистого пучка = 4,0 см, он не выходит за края грудины.
Аускультация.
При аускультации – в первой точке аускультации выслушиваются 2 тона, 1й тон громче и продолжительнее 2го, по тембру и конфигурации не изменены. Во 2й точке аускультации выслушиваются 2 тона, 1й тон громче и продолжительнее второго, по тембру и конфигурации не изменены. Усиления по сравнению 1й точкой не наблюдается. В 1й и 2й точках 1 тон одинаковый, по тембру и конфигурации не изменен. В 3й точке аускультации выслушиваются 2 тона, 2й тон громче и продолжительнее 1го. По тембру и конфигурации не изменены. В 4й точке – 2 тона, 2й тон громче и продолжительнее 1го. По тембру и конфигурации не изменены. При сравнении 2го тона в 3 и 4 точках акцента 2го тона не наблюдается. В 5й точке – 2 тона, 2й тон громче и продолжительнее 1го. По тембру и конфигурации не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических побочных шумов, ритма перепела и ритма галопа не обнаружено. При выслушивании аорты, сонной, подключичных и бедренных артерий патологии нет. АД=100/75 мм рт ст
Заключение: патологии не выявлено.
Исследование системы пищеварения
Осмотр.
Живот округлой формы, симметричный, локальных выпячиваний и втяжений нет. Грубого увеличения органов не видно. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут, обычной формы, сухой. В паховых областях грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Пигментаций, рубцов, расширения подкожных вен на животе нет. Окраска кожных покровов физиологического бледно-розового цвета. Иктеричности, цианотичности нет. Видимой перистальтики не наблюдается.
Поверхностная пальпация.
При поверхностной пальпации в вертикальном положении болезненности, напряженности мышц брюшной стенки, наличия грыжевых отверстий, расхождений прямых мышц живота не обнаружено. Грубых увеличений органов и опухолевидных образований нет.
При поверхностной пальпации в горизонтальном положении болезненности, напряженности мышц брюшной стенки, наличия грыжевых отверстий, расхождений прямых мышц живота, наличия опухолевидных образований не выявлено. Перитонеальные симптомы, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Наличие грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии живота отсутствуют.
Глубокая пальпация.
1) сигмовидная кишка находится в левой подвздошной области, в виде цилиндра толщиной 3,0 см, плотноватой консистенции с гладкими стенками, урчащего, слабоболезненного, смещается на 2 см.
2)слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 2,5 см, болезненна, подвижна, урчащая, мягкой консистенции.
3)терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области в виде урчащего цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, подвижного, поверхность гладкая, консистенция эластичная.
4)Большая кривизна желудка в виде мягкой складки на 2 см выше пупка.
5)Восходящий отдел ободочной кишки расположен в правом фланке в виде безболезненного цилиндра диаметром 3 см с гладкой поверхностью, мягко-эластичной консистенции, урчащий, подвижный.
6)Печеночный и селезеночный углы не пальпируются. Печень не выступает за края реберной дуги. Край печени острый, безболезненный. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Болезненности в зоне Шоффара, а также в панкреатической зоне не наблюдается. Наблюдается умеренная болезненность в эпигастральной и холедоходуоденальной зонах. Пузырные симптомы (Кера, Курвуазье – Терье, Мерфи, Лепене, Ортнера) отрицательные.
Перкуссия.
Размеры печени по Курлову: 1ый размер – 9 см, 2ой – 7 см, 3ий – 6 см. Печень не увеличена.
Свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается.
Аускультация.
При аускультации органов пищеварительной системы патологии не выявлено, выслушивается кишечные шумы над всей поверхностью живота, кроме эпигастрия. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не выявлено.
Частота и характер стула: стул ежедневный(утром, иногда утром и вечером), оформленный, коричневого цвета, обычного запаха.
Заключение:
патологии со стороны
пищеварительной
системы не выявлено.
Исследование органов мочеобразования и мочевыделения
Осмотр:
Кожа розовой, физиологической окраски, без высыпаний, геморрагий. Живот обычной формы. Выпячиваний в области почек и над лобком нет. Отеки визуально не определяются. Поясничная область и наружные половые органы без особенностей.
Пальпация:
При пальпации по Образцову и Боткину почки не пальпируются. Реберно-поясничные и реберно-позвоночные точки (верхние, средние, нижние) безболезненные. Пальпация по ходу мочеточников и мочеточниковых точек (верхних и средних) безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии не определяется. Симптом Сотрясения отрицательный с обоих сторон. Дно мочевого пузыря не поднимается выше уровня лобкового симфиза, над ним определяется притупленный перкуторный звук.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Заключение
: при исследовании
мочевыделительной
системы патологии не
выявлено.
Исследование эндокринной системы
Осмотр.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Вторичные половые признаки: Ма0 Р0 Ах0 Ме0
Пальпация.
Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, смещается при глотании. Пульсации щитовидной железы не выявлено.
Заключение: патологии
не выявлено.
Исследование нервной системы
Мышечный тонус сохранен, спонтанной моторики нет, тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые.
1)Черепно – мозговая иннервация :
1 пара – обоняние сохранено
2 пара – зрение сохранено.
3,4,6 пары – глазные щели симметричные, зрачки округлой формы, реакция зрачков на свет содружественная. Конвергенция и аккомодация хорошо выражены. Нистагма, косоглазия нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельванга отрицательные.
5 пара – движение нижней челюсти в полном объеме. Акт жевания не изменен.
7 пара – лицо ребенка симметрично в покое, при разговоре и сильном зажмуривании, лагофтальма и феномена Белла нет, углы рта симметричны.
8 пара – слух сохранен, пальце-носовая проба точная, в позе Ромберга устойчива.
9 пара – акт глотания не изменен.
10 пара – произношение ясное, четкое.
11 пара – поворачивает голову, поднимает надплечья без особенностей.
12 пара – язык высовывает по средней линии.
Менингиальные симптомы
отрицательные.
2)Нервно – психическое развитие
1) Мышление и речь, специальные задания: умеет составить по картинке рассказ с развитием сюжета.
2) Моторика: умеет прыгать в длину с места на 60 см, аккуратно закрашивать круг диаметром 2 см за 1 минуту. Всегда сама завязывает шнурки, застегивает пуговицы, одевается и раздевается.
3) Внимание и память: Внимательна и собрана, запоминает стихи соответствующие возрасту после нескольких повторений в целом успешно.
4) Социальные контакты: играет с другими детьми не ссорясь, соблюдая правила игры. Других детей и взрослых не избегает. Общительна. Много друзей.
5) Вегетативный статус: сон спокойный, глубокий, в дневное время иногда не спит. Аппетит хороший, хорошо жует, пищей не давится. Болей в животе, сердце не связанных с определенными заболеваниями нет. Повышенной потливости не отмечается.
6) Эмоциональный статус: настроение бодрое, спокойное. Частых колебаний настроения нет, резкого покраснения или побледнения, пятен на лице в острые эмоциональные моменты не отмечается. Боится засыпать без света.
7) Психомоторная стабильность: энуреза и энкопреза нет. Двигательной расторможенности нет. Вредных привычек ( теребление одежды, облизывания губ и других ) нет.
Поведение
без отклонений.
Обоснование диагноза и дополнительные обследования
I Предварительный диагноз с обоснованием клинико – анамнестических данных.
-
на основании жалоб
больного на влажный
кашель при поступлении
в стационар;
- на основании данных
в анамнезе
октябрь2008 острый бронхит
ноябрь2008 острая правосторонняя пневмония
фев.2009 острый бронхит
март2009 ОРВИ средней степени тяжести, ДНо
апрель2009 ветряная оспа, ОРВИ, острый ринофарингит
май2009 ОРВИ, острый бронхит, ринофарингит
июнь2009 внебольничная правосторонняя, нижнедолевая, очаговая пневмония
-
на основании объективных
данных:
а) незначительное ослабление
везикулярного дыхания
в нижней части правой
половины передней грудной
стенки
б) влажный кашель
На
основании выше перечисленного
можно заподозрить патологию
дыхательной системы.
II План обследования
III Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Эритроциты 4,3*1012 /л
Hb
СОЭ 7 мм /ч
Ретикулоциты 5,0%о
Тромбоциты 240*109 /л
Лейкоциты 8*109 /л
Нейтрофилы 51%
Ю
П/я
С/я
Лимфоциты 47%
Моноциты 4%
Эозинофилы 4%
Базофилы
0%
Консистенция
Форма оформленный
Цвет светло-коричневый
Реакция слабо-щелочная