Развитие и формирование медицинского страхования в России

Источник: База данных «Здоровье для всех». – Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. 

     Немаловажное  значение имеют и другие факторы, в силу исторических и социально-экономических  причин способствовавшие абсолютизации  стационарной помощи и приданию ей статуса единственно результативной. Это традиционно низкая развитость амбулаторного звена в условиях сельской местности, недостаточная мотивация поликлинических врачей к эффективному лечению на первичном этапе медицинской помощи, отягощенная их ограниченной ответственностью за результаты лечения, низкая медицинская активность населения, ведущая к распространению хронических заболеваний и т. д.

     Повышению эффективности функционирования сферы  здравоохранения способствует развитие дневного стационарного обслуживания при больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

     Но  создание дневных стационаров и  развитие других стационарозамещающих технологий происходит медленно. За последнее  десятилетие всего на 10% увеличилось число операций, проведенных в амбулаторных условиях. На сегодняшний день складывается заметная дифференциация регионов РФ по показателям внедрения в практику здравоохранения малозатратных и эффективных форм медицинской помощи (таблица 7). 

Таблица 7 – Показатели развития и функционирования дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях в регионах РФ в 2006 г.

Источник: Калининская А.А., Стукалов А.Ф., Аликова  Т.Т. Стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи. // Здравоохранение  Российской Федерации. – 2008. – №6. 

     Развитие  стационарозамещающих технологий определяется также степенью распространенности услуг, оказываемых в стационарах, на дому, и количеством высокотехнологичных операций, осуществляемых в специализированных центрах амбулаторной хирургии. Из стационарозамещающих технологий (дневные стационары в поликлинике, палаты дневного пребывания в больнице, стационары на дому) на территории РФ наиболее распространены дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

     По оценкам специалистов, стоимость лечения больных в дневном стационаре приблизительно на 30% меньше, чем в круглосуточном. Однако помимо экономической целесообразности дневные стационары имеют и значительный социальный эффект, являясь более привлекательным способом лечения для больных, поскольку не требуют круглосуточного пребывания в стенах стационара.

     Одна  из проблем развития практики стационарозамещающего  лечения – недостаточная разработанность  нормативной базы. Порядок направления и госпитализации в дневной стационар, режим его работы утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения. Это требует высокого уровня профессиональной квалификации управленцев, но вместе с тем представляется крайне затруднительным в условиях объективного недостатка нормативной информации. Отсутствие утвержденной системы стандартов, которая содержала бы конкретные показания (и противопоказания) к направлению пациентов в ДС, представляется существенным фактором, тормозящим развитие СЗТ в российском здравоохранении. Отсутствие подобной стандартизованной технологии принятия решений объясняется недостаточной степенью научной разработанности проблемы экономического анализа медицинских услуг, программ и технологий в России. Число исследований, посвященных оценке экономической и медицинской эффективности альтернативных медицинских технологий и лекарственных препаратов (фармакоэкономический анализ), в отечественном здравоохранении недостаточно, подобные разработки носят сугубо локальный характер, исключающий возможности для заимствования научных результатов из зарубежных источников и перенесения их на российскую действительность.

     Подобная  ситуация требует принятия соответствующих  инициатив – как по разработке ряда регламентирующих документов, отвечающих современным требованиям медицинской практики, так и по активизации научных исследований в сфере экономического анализа медицинских технологий.  

     Следует подчеркнуть, что сокращение емкости  больниц не является самоцелью – речь идет о реструктуризации коечного фонда. Сокращение должно коснуться тех направлений госпитализации, для которых оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара нецелесообразно не только с экономической, но и с медицинской точки зрения, причем этот процесс должен сопровождаться пропорциональным развитием амбулаторных служб, включая и стационарозамещающие.

     Кроме того, представляется неправильным ограничение  объемов госпитализации больных, поскольку повышение эффективности медицинской помощи должно проявляться не в ограничении доступа к лечению в стационаре, а в сокращении сроков пребывания пациентов в нем, в том числе и за счет распространения однодневных госпитализаций. В то же время следует учитывать, что интенсификация деятельности стационаров может проводиться лишь при существенном улучшении качества медицинской помощи в них, в противном случае больные будут выписываться «недолеченными», что приведет к рецидивам и осложнениям заболеваний.

     Опыт  стран Западной Европы и Северной Америки свидетельствует: проблема избыточного коечного фонда не может быть решена ни посредством простого сокращения емкостей больниц без их закрытия или перепрофилирования (поскольку значительная доля больничных расходов связана с эксплуатацией зданий и оборудования), ни путем простой ликвидации ряда учреждений, поскольку проблема качества для оставшихся ЛПУ (материальная обеспеченность, квалификация персонала и т. д.) в этом случае не будет решена.

     Реструктуризация  предполагает комплексный характер реализации, а не уход в частные  действия по выполнению федеральных нормативов. В противном случае она становится деструктивным явлением, неизбежно приводящим к ограничению доступности медицинской помощи для населения.

     Политика  реструктуризации не может быть эффективной  без изменений как в материальном оснащении ЛПУ, так и без соответствующего уровня подготовки медицинских кадров. Очевидно, что применение новых технологий амбулаторной хирургии требует наличия  самого современного оборудования и особой квалификации врачей. Только в этом случае произойдет повышение эффективности стационарной помощи, поскольку средства будут концентрироваться и использоваться целевым образом. К сожалению, эта сторона реформ не регламентирована столь жестко и не финансируется должным образом.

     Реструктуризация  сети лечебно-профилактических учреждений с приоритетом амбулаторно-поликлинического звена осуществляется медленно. В целом сохраняется госпитальный тип системы здравоохранения, обусловленный неготовностью амбулаторно-поликлинических учреждений к принятию на себя больших объемов медицинской помощи из-за низкой укомплектованности первичного звена, недостаточного технического оснащения. Вместе с тем значимой проблемой для современной России являются низкий уровень квалификации и отсутствие должного стимулирования у участковых врачей, осуществляющих первичный прием населения.

     Качество  приема пациентов российскими врачами  «первичного контакта» оценивается  экспертами как низкое. В частности, чрезвычайно высок (более 30% от посещений) уровень направляемости пациентов врачами-терапевтами к узким специалистам (для сравнения: в странах ЕС эта доля составляет от 4 до 10%) . Это создает ситуацию перегруженности врачей узких специальностей и неизбежно приводит к снижению качества оказываемых ими медицинских услуг и ограничению доступности специализированной медицинской помощи.

     Разрешение  ситуации неоправданной обращаемости к врачам узкого профиля не может произойти без увеличения кадровой обеспеченности первичного звена и существенного повышения уровня профессиональной компетентности специалистов терапевтических служб. Доля неверных диагнозов и назначений, допускаемых российскими врачами на первичном приеме, достигает 40% (для сравнения: в Англии величина подобных ошибок не превышает 9,3%).

     В национальном проекте «Здоровье», стартовавшем в России в 2006г., главной задачей стоит улучшение первичной медико-санитарной помощи, т.е. необходимо сделать доступным и качественным первый контакт человека с медицинским работником в сельском фельдшерско-акушерском пункте, сельском врачебном участке, скорой помощи, в детских и взрослых поликлиниках, женских консультациях. Эти задачи невозможно решить без кадров, однако в целом по России дефицит медицинских сестер и врачей в первичном звене составляет 30-40%.

     Успешное  лечение больных как одна из важных задач здравоохранения во многом зависит от структурно-технологических  показателей деятельности отрасли. Исследования, проведенные в Институте системного анализа, подтверждают тесную взаимосвязь результатов лечения с показателями здравоохранения (таблица 8). 

Таблица 8 – Значимость влияния факторов, связанных с состоянием  отрасли здравоохранения, на результаты лечения больных

Источник: Сулакшин С.С. Государственная экономическая  политика и экономическая доктрина России. К умной и нравственной экономике: в 5-ти томах. – М.: Научный  эксперт, 2008. – Т. 3. 

     Исходя  из выявленных зависимостей, для повышения эффективности лечения усилия следует сосредоточить на развитии медицинской науки и техники, повышении квалификации кадров и оснащении медицинских учреждений современным технологическим оборудованием, при обеспечении равного доступа населения к медицинским услугам. В условиях недостаточного государственного финансирования региональные структуры здравоохранения вынуждены изыскивать пути, позволяющие увеличить финансирование, а также максимально эффективно использовать имеющиеся средства.

     Таким образом, можно отметить, что за период с 2000 по 2008 г., при некотором улучшении показателей функционирования системы здравоохранения, принципиальных изменений в существующих тенденциях не произошло.