Развитие и формирование медицинского страхования в России

Источник: Доклад о развитии человека. 2005. Международное  сотрудничество на перепутье: помощь, торговля и безопасность в мире неравенства. – М.: Весь Мир, 2005 г. 

     Финансирование  здравоохранения осуществляется на основе сложившейся бюджетно-страховой модели: за счет поступлений из консолидированного государственного бюджета и средств медицинского страхования (обязательного и добровольного), а также личных средств граждан.

     В России на 1 человека тратится из государственных  источников 577 долл. по ППС, что в 3,8 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (по данным за 2007 г.). Удельный вес государственных расходов в Российской Федерации в 1,8 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР (3,7% ВВП против 6,6%; рисунок 1). 
 

Рисунок 1 – Общие и государственные расходы на здравоохранение

в доле ВВП в странах мира (2006 г.), %

Источник: Данные ВОЗ. 

     В Российской Федерации частные расходы (расходы населения) на медицинскую помощь составляют 32% от общих расходов на здравоохранение, что выше, чем в развитых странах – в среднем 27%. Частные расходы складываются из личных расходов населения на платные медицинские услуги, приобретение лекарственных средств, на оплату санаторно-курортного лечения, а также из взносов населения и работодателей на ДМС. Большая доля расходов населения на медицинские услуги в РФ свидетельствует о недофинансировании здравоохранения из государственных источников. Российские граждане, имея более слабое здоровье и низкий уровень жизни в целом, вынуждены оплачивать медицинские услуги в большей степени, чем жители стран мира с развитой экономикой. Соотношение источников финансового обеспечения отрасли зависит не только от уровня государственных расходов, но и от масштабов и структуры заболеваемости населения, материальной базы медицинских учреждений.

     Обеспечение граждан бесплатной медицинской  помощью гарантировано Конституцией РФ и регулируется Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

     Однако  конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи выполняются не в полной мере и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены, что ведет к снижению доступности медицинской помощи для населения.

     Анализ  финансовых показателей реализации территориальных программ государственных  гарантий (ТПГГ) позволил установить, что  при значительном увеличении государственного финансирования уровень финансовой обеспеченности ТПГГ составляет менее 100%. То есть государство пока не выполняет даже утвержденные нормативы финансирования (рисунок 2).

Рисунок 2 – Финансовое исполнение Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за 2002-2008 гг.

Источник: по материалам Минздравсоцразвития России. 

     При этом наблюдается значительная дифференциация регионов по этому показателю. Так, в 2007 г. в 60 субъектах РФ финансирование ТПГГ было дефицитным (всего 65,4 млрд. руб.). Наиболее дефицитными в 2007 г. были ТПГГ в субъектах Южного федерального округа: республиках Ингушетия (56,4%), Дагестан (51,1%), Чеченская (36,1%), Кабардино-Балкарская (36,6%) и в Ставропольском крае (30%). Значительный дефицит финансирования ТПГГ установлен также в Республике Хакасия (34,5%), Приморском крае (30,5%), Тамбовской (28,9%) и Курганской (28,4%) областях.

     Неравенство регионов сохраняется и в подушевом  финансировании территориальных программ государственных гарантий – от 1959,1 руб. в Республике Ингушетия до 32217,2 руб. в Чукотском автономном округе (т.е. в 16,4 раза). Одной из причин формирования значительного неравенства в финансировании социальных расходов, в частности на отрасль здравоохранение, является то, что более чем на 70% финансовое обеспечение осуществляется за счет региональных бюджетов. Вследствие этого в регионах-реципиентах финансирование отрасли существенно ниже, чем в регионах-донорах. Неравенство формируется и в рамках каждого макрорегиона.

     Таким образом, в России имеет место значительное недофинансирование системы здравоохранения. Вместе с тем существует пропорциональная зависимость между государственным финансированием здравоохранения и показателями здоровья населения, в частности ожидаемой продолжительностью жизни. Из диаграммы рассеяния (рисунок 3) видно, что для достижения ожидаемой продолжительности жизни – 75 лет – необходимо государственное финансирование здравоохранения не ниже 1500 – 2000 долл. по ППС в год на одного человека.

Рисунок 3 – Взаимосвязь ожидаемой продолжительности жизни и уровня финансирования здравоохранения в странах Европейского региона (2006 г.)

Источник: данные ВОЗ. 

3 КАДРОВЫЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ 

     На  качество медицинской помощи в значительной степени оказывает влияние слабая организация ее первичного звена (в том числе укомплектованность врачебным и средним медицинским персоналом), интенсивность оказания стационарной помощи (продолжительность пребывания в больнице), в меньшей – обеспеченность больничными койками и количество госпитализаций в расчете на 100 чел. населения.

     В 2008 г. в учреждениях здравоохранения  Российской Федерации работали 1958 тыс. работников с высшим и средним медицинским образованием. Из них 621,8 тыс. врачей и 1336,2 тыс. среднего медицинского персонала. Обеспеченность врачами на 1000 населения составила 4,3, что в 1,4 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 на 1000 населения. В то же время в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем в странах ОЭСР.

     При более высокой общей обеспеченности населения врачебными кадрами обеспеченность врачами первичного контакта в Российской Федерации (5,2 на 10 тыс. населения, 2008 г.) в 1,7 раза ниже, чем в развитых странах. Диспропорция в соотношении врачей и среднего медицинского персонала в здравоохранении России приводит к тому, что определенную часть рабочего времени врачи, вместо приема пациентов, выполняют «неврачебную» работу. В 2008 г. в России на 100 врачей приходилось в общей сложности 212 работников среднего звена, в то время как в большинстве развитых стран это соотношение составляет 100:300 и более.

     Есть  основания полагать, что истинный уровень обеспеченности медицинским персоналом в России ниже учитываемого статистикой. Это подтверждается неукомплектованностью штатных должностей физическими лицами и широким распространением совместительства. Все это ведет к снижению качества предоставляемых услуг и деградации медицинского персонала.

     Для России характерно территориальное неравенство в обеспеченности населения медицинским персоналом в разрезе город/село. В сельской местности обеспеченность врачебными кадрами почти в 4 раза ниже, чем в среднем по РФ (1,2 на 1000 человек, проживающих в сельской местности), а средним медперсоналом – в 2 раза (5,5 на 1000 человек, проживающих в сельской местности). Это снижает доступность качественной медицинской помощи для сельских жителей и является одним из факторов снижения их здоровья.

     Наиболее  существенные причины недостатка специалистов с высшим медицинским образованием – низкий уровень заработной платы в сфере здравоохранения, неудовлетворительное оснащение медицинским оборудованием и медикаментами, особенно сельских больниц и ФАПов.

     Россия  остается единственной в Европе страной, где минимальная заработная плата устанавливается ниже прожиточного минимума. Работники здравоохранения являются одной из низкооплачиваемых категорий работающих. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе. Несмотря на значительный рост (в период с 2000 по 2008 г. оплата труда медицинских работников увеличилась в 10 раз), ее уровень в 1,3 раза ниже, чем по экономике в целом (таблица 5).  

Таблица 5 – Соотношение средней номинальной заработной платы по экономике РФ в целом и в здравоохранении, руб.

     Крайне  низкий размер повышения зарплаты в  бюджетной сфере не компенсирует в полном объеме уровень инфляции. В то же время заработная плата врачей в странах ЕС, например в Германии, в 3 – 5 раз превышает заработную плату рабочих и в 2 раза – служащих.

     Из-за отсутствия соответствующего финансирования у подавляющего большинства медицинских  учреждений слабая материально-техническая  база. Число стационаров на 100 тыс. населения в России хотя и превышает в 2 раза число стационаров в Европе, но оснащение абсолютного большинства из них значительно отстает от европейских стандартов.

     Отсутствует необходимое финансирование капитальных  ремонтов учреждений, очень скудно финансируется повышение квалификации специалистов, развитие современных  компьютерных технологий.

     Для Российской Федерации характерна неоправданная  избыточная госпитализация: пациент проходит курс лечения в стационарных условиях (связанных с высокими общественными затратами), в то время как необходимый набор медицинских услуг в соответствии с его клиническим случаем де-факто мог быть оказан ему с достаточной эффективностью и в амбулаторных условиях. Около 30% госпитализаций в России являются не обоснованными с медико-экономической точки зрения.

     В России обеспеченность населения больничными  койками на 40% превышает средний показатель по Европейскому Союзу, а значение интегрального показателя объемов госпитализации (число койко-дней в расчете на человека) в два раза превосходит его общеевропейский уровень. По уровню общей госпитализации страна близка к некоторым развитым европейским странам (таким, как Германия и Норвегия), но продолжительность лечения в стационарных условиях, превышающая таковую как в развитых странах, так и в трансформационных экономиках, свидетельствует о низкой эффективности медицинской помощи, а не о более широком предоставлении ее гражданам (таблица 6). 
 
 
 
 
 

Таблица 6 – Показатели стационарной помощи в ряде стран мира