Применение озонотерапии в реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки

     Биоэлектрическая  реакция клеток Мюллера отражает компенсаторно-восстановительные процессы, гармонизацию метаболизма мюллеровской глии и глио-нейронального симбиоза, необходимую для восстановления функции нейронов сетчатки.

Таблица №7

Динамика  волн ЭРГ (мкВ) и глиального индекса К_Г (относит. ед.)

после озонотерапии в подгруппе 3 (n=8, M ± σ)

    Глиальный индекс, объективно отражающий реакцию  клеток Мюллера, зависит от амплитуды  не только b-волны ЭРГ, но и низкочастотной РЭРГ на 12 Гц. Как показали исследования, ритмическая ЭРГ является своеобразным прогностическим критерием. Сразу после озонотерапии ее амплитуда возрастает, даже при отсутствии изменений со стороны b-волны, можно ожидать, что она стабильно останется на том же уровне, или даже выше при дальнейшим наблюдении пациентов через 1-2 месяца.

    Отсюда  можно сделать еще одно заключение: повышение низкочастотной РЭРГ после озонотерапии - благоприятный признак, свидетельствующий о достижении стабильного терапевтического эффекта.

    Следует отметить также специфику изменений  электрогенеза сетчатки, выявленных нами для парных глаз. Отмечено, что глиальный индекс на парном глазу после озонотерапии: снижается существенно (до нормы или почти до нормы), если он был значительно повышен; может временно возрастать с нормализацией через месяц, если до озона он был умеренно (на 20% и менее) выше верхней границы нормальных значений; не достоверно изменяется по сравнению со своими исходными значениями непосредственно до озона, если они укладывались в границы нормы.

    Таким образом, как показывают проведенные исследования, озонотерапия в большинстве случаев оказывает положительное влияние на электрогенез сетчатки в динамике восстановительного периода, у больных после операции по поводу РОС.

    Общим признаком положительного влияния  лечения озоном является нормализация глиального индекса и глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке.

    Максимальный  положительный эффект выявлен для  функции фоторецепторов сетчатки во всех случаях, за исключением глаз с оперированной РОС на фоне выраженных миопических дистрофических изменений на глазном дне. У большинства пациентов отмечалось улучшение функции макулярной области и дистальных нейронов палочковой системы периферического и центрального отделов сетчатки.

    Положительная динамика высокочастотной РЭРГ выявляется только через месяц после курса озонотерапии, что говорит о существовании латентного периода (4 недели) в развитии положительного влияния озонотерапии на функциональную активность колбочковых нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки.

    Имеются свидетельства, что если острота зрения восстанавливается до нормального уровня в течение трех месяцев, то остаточный дефект цветовосприятия сохраняется даже спустя 2 года после успешной хирургии (Foulds W.S., Reid H., Chisholm I.A., 1974).

    Колбочковые фотопигменты медленно восстанавливаются после прислоения сетчатки, и цветовосприятие может прогрессивно улучшаться в течение длительного периода времени (Liem A.T.A. et al., 1994; Kusaka. S. et al., 1998). После операции по поводу отслойки сетчатки часто выявляются тритан-дефекты цветового зрения (нарушение восприятия синего цвета), что обусловлено, по- видимому, более высокой чувствительностью сине-чувствительных S-колбочек и/или S-путей передачи сигнала в сетчатке (Marré M., 1973; Barca L., De Luka A., Passani F., 1985; Nork T.M. et al., 1995).

    Полагают, что S-колбочковые пути более чувствительны к гипоксии, чем L/M-колбочковая система (Smith V.C., Ernest J.T., Pokorny J., 1976), поэтому отслоение сетчатки от РПЭ может вызывать селективное повреждение S-колбочковых фоторецепторов. Таким образом, имеется повышенная чувствительность S-колбочек или S-колбочковых путей передачи сигнала, что объясняет дефекты цветовосприятия по тритан-типу, часто наблюдаемые после хирургического лечения отслойки сетчатки.

    У 17 пациентов нами были проведенны исследования цветоразличительной функции, из них у 10 пациентов имелась РОС с захватом макулярной области и 7 - без захвата макулы. Исследование проводилось пигментными и спектральными методами, использовались   таблицы для исследования цветовых порогов и  таблицы для исследования быстроты цветоразличения. 3 пациентов не читали таблицы 6,7,8,19,20, у них отмечалось снижение цветовосприятия на серый, красный цвет. 10 пациентов не читали таблицы 6,7,8,10,19,20,23,24 , и было отмечено снижение цветочувствительности к синему и серому цвету. У 4 пациентов определена нормальная трихромазия.

      При обследовании больных через  1 месяц после операции и через  3 месяца после операции и проведения курса озонотерапии показал, что более длительно сохраняются нарушения по тритан-типу в группе больных с РОС, распространяющейся на макулярную зону.

    Сравнительный анализ результатов лечения больных  с РОС, получающих озонотерапию и традиционное лечение с целью повышения зрительных функций основывался на сравнительных результатах остроты зрения, световой  чувствительности, и показал, что у больных  основной группы улучшение остроты зрения происходили в более короткие сроки, и сохранялось  более длительно, что подтверждено данными электрофизиологии.  По данным цветового зрения отмечалось более быстрое восстановление цветовосприятия на синий цвет после озонотерапии, чем при использовании традиционных методов лечения. 

    Выводы:

    1. На основе современных клинико-функциональных  и электрофизиологических методов исследований получена комплексная характеристика восстановления зрительных функций у больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки в зависимости от вида и объема хирургического вмешательства и состояния отслоенной сетчатки.

    2. Разработана методика озонотерапии и доказано ее выраженное положительное влияние на восстановление функциональной активности фоторецепторов, нормализацию нейроглиальных отношений в периферических и центральных отделах сетчатки, что способствует более быстрому восстановлению зрительных функций, у больных с оперированной РОС.

    3. Установлено, что общим признаком  положительного влияния лечения  озоном является нормализация  глиального индекса и глио-нейрональных  взаимоотношений в сетчатке. Максимальный  эффект выявлен для функции  фоторецепторов. По динамике высокочастотной РЭРГ определен латентный период 4 недели в развитии положительного эффекта лечения на функциональную активность колбочковых нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки. 

    4. Эффект озонотерапии, характер выявленных  изменений, а, следовательно, и механизмы влияния озона на функциональную активность сетчатки различаются в зависимости от характера ОС и изменений на глазном дне до операции. Наибольшее возрастание амплитуды биопотенциалов сетчатки выявлено для случаев с оперированной тотальной отслойкой сетчатки с грубым снижением глиального индекса до озонотерапии.

    5. Озонотерапия оказывает положительное  влияние на функциональную активность  сетчатки парного глаза  в  случаях ее нарушения.

    6. Сравнительный анализ эффективности  озонотерапии и традиционных методов лечения в основной и контрольной группе больных с  оперированной РОС показал, что озонотерапия оказывает более выраженное действие, улучшающее функциональные результаты лечения больных данной группы и может быть рекомендована как метод выбора.

    7. Разработаны практические рекомендации  по применению озонотерапии для улучшения функциональных результатов лечения больных, оперированных по поводу РОС. 

    Практические  рекомендации

    С целью повышения зрительных функций  пациентов, успешно оперированных по поводу отслойки сетчатки, рекомендовано применение нового способа лечения этих больных – озонотерапии.     Для  ее проведения  используется озонированный с помощью установки УОТА – 60 – 01 «Медозон» (Россия) 0,9% раствор хлорида натрия. Стерильный  физиологический раствор в количестве 200,0 мл подвергается озонированию в течении 5 минут при  концентрация озонокислородной смеси в газовом потоке  56-68 мг/л. Концентрация озона в полученном растворе должна составлять 4,0-6,0 мг/л.  200,0 мл свежеприготовленного озонированного физиологического раствора вводится   внутривенно капельно со скоростью 3-7 мл в минуту. Одновременно проводятся  парабульбарные инъекции этого же раствора  в количестве 0,5 – 0,7 мл. Курс лечения состоит из 5-6 внутривенных вливаний озонированного физиологического раствора, производимых через день, и 10 ежедневных парабульбарных инъекций. Проведение первого курса озонотерапии показано через 1 месяц после операции, с последующим его повторением через 3-4 месяца в течение года.

    Поскольку общим признаком положительного влияния лечения озоном является нормализация глиального индекса и  глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке, целесообразно назначение и проведение курсов озонотерапии выполнять под контролем электроретинографических исследований с оценкой динамики глиальных индексов ЭРГ.

    Озонотерапия  в данных случаях оказывает более  выраженное положительное влияние на восстановление функциональной активности сетчатки по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, поэтому ее следует рассматривать как метод выбора в послеоперационном лечении для достижения более высоких функциональных результатов у больных, успешно оперированных по поводу отслойки сетчатки. 

    Список  работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Озонотерапия в реабилитационном лечении больных, оперированных по поводу отслойки сетчатки. // Тез. Докл. науч.- практ. конф. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии». - Москва, 2004. – С.232-235. (Соавт. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Кипересис В.)

    2. Озонотерапия в реабилитационном  лечении больных, оперированных  по поводу отслойки сетчатки. // Тез. Докл. науч.- практ. конф. «Лечение  посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». - Москва, 2004. – С.69. (Соавт. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Кипересис В.)

    3. Влияние озонотерапии на функциональное  состояние сетчатки больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, по данным электрофизиологических исследований. // Вестник офтальмологии – 2007 . - № 5 С. 33-36 (Соавт. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Зуева М.В., Цапенко И.В.)

    4. Использование офтальмоэндоскопии  в хирургическом лечении отслойки сетчатки в сочетании  с афакией и артифакией // Тез. Докл. науч.- практ. конф. «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». -  Москва, 2004. – С.69. (Соавт. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Кипересис В.)

    5. Интраоперационная офтальмоэндоскопия  в лечении больных, оперированных по поводу отслойки сетчатки. // Тез. Докл. науч.- практ. конф. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии». - Москва, 2004. – С.232-235.(Соавт. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Кипересис В.)

    Патент  на изобретение