У лиц
пожилого и старческого возраста
в раннем П. п. характерно
отсутствие повышении температуры
тела; более выраженные тахикардия
и колебания АД, умеренная одышка
(до 20 в 1 мин) и большое количество
мокроты в первые послеоперационные
дни, вялая перистальтика тракта. Операционная
рана заживает медленнее, часто возникает
нагноение, эвентрация и другие осложнения.
Возможна задержка мочи.
В связи
с тенденцией к сокращению
времени пребывания больного
в стационаре амбулаторному хирургу
приходится наблюдать и лечить
некоторые группы больных уже
с 3—6-го дня после операции.
Для общего хирурга в амбулаторных
условиях наиболее важны основные
осложнения П. п., которые могут
возникать после операций на
органах брюшной полости и
грудной клетки. Существует множество
факторов риска развития послеоперационных
осложнений: возраст, сопутствующие
заболевания, длительная госпитализация,
продолжительность операции и
т.д. Во время амбулаторного
обследования пациента и в
предоперационном периоде в стационаре
эти факторы должны быть учтены
и проведена соответствующая
корригирующая терапия.
При всем
многообразии послеоперационных осложнений
можно выделить следующие признаки, которые
должны насторожить врача в оценке течения
П. п. Повышение температуры тела с 3——4-го
или с 6—7-го дня, а также высокая температура
(до 39° и выше) с первого дня после операции
свидетельствуют о неблагополучном течении
П. п. гектическая лихорадка с 7—12-го дня
говорит о тяжелом гнойном осложнении.
Признаком неблагополучия являются боли
в области операции, которые не утихают
к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные
боли с первого дня П. п. также должны насторожить
врача. Причины усиления или возобновления
болей в зоне операции многообразны: от
поверхностного нагноения до внутрибрюшной
катастрофы.
Выраженная
тахикардия с первых часов
П. п. или внезапное ее появление
на 3—8-й день свидетельствует
о развившемся осложнении. Внезапное
падение АД и одновременно
повышение или снижение ЦВД
— признаки тяжелого послеоперационного
осложнения. На ЭКГ при многих
осложнениях фиксируются характерные
изменений: признаки перегрузки
левого или правого желудочка,
различные аритмии. Причины нарушения
гемодинамики многообразны: заболевания
сердца, кровотечения, шок и др.
Появление
одышки — всегда тревожный
симптом, особенно на 3—6-й день
П. п. Причинами одышки в
П. п. могут быть пневмония,
септический шок, пневмоторакс, эмпиема
плевры, перитонит, отек легких
и др. Врача должна насторожить
внезапная немотивированная одышка,
характерная для тромбоэмболии
легочных артерий.
Цианоз, бледность,
мраморная окраска кожи, багровые,
голубые пятна — признаки послеоперационных
осложнений. Появление желтушности
кожи и склер часто свидетельствует
о тяжелых гнойных осложнениях
и развивающейся печеночной недостаточности.
Олигоанурия и анурия свидетельствуют
о тяжелейшей послеоперационной ситуации
— почечной недостаточности.
Снижение
гемоглобина и гематокрита — следствие
невосполнимой операционной кровопотери
или послеоперационного кровотечения.
Медленное снижение гемоглобина и количества
эритроцитов свидетельствуют об угнетении
эритропоэза токсического генеза. Лейкоцитоз,
лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза
после нормализации формулы крови характерно
для осложнений воспалительного характера.
Ряд биохимических показателей крови
могут свидетельствовать об операционных
осложнениях. Так, повышение уровня амилазы
крови и мочи наблюдается при послеоперационном
панкреатите (но возможно и при паротите,
а также высокой кишечной непроходимости);
трансаминаз — при обострении гепатита,
инфаркте миокарда, печени; билирубина
в крови — при гепатите, механической
желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина
в крови — при развитии острой почечной
недостаточности.
Основные
осложнения послеоперационного
периода. Нагноение операционной
раны чаще всего бывает вызвано
аэробной флорой, но нередко возбудителем
является анаэробная неклостридиальная
микрофлора. Осложнение проявляется обычно
на 5—8-й день П. п., может произойти и после
выписки из стационара, но возможно и бурное
развитие нагноения уже на 2—3-й день. При
нагноении операционной раны температура
тела, как правило, вновь повышается и
носит обычно фебрильный характер. Отмечается
умеренный лейкоцитоз, при анаэробной
неклостридиальной флоре — выраженная
лимфопения, токсическая зернистость
нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
Местными
признаками нагноения раны являются
припухлость в области швов, гиперемия
кожи, резкая болезненность при
пальпации. Однако если нагноение
локализуется под апоневрозом
и не распространилось на подкожную
клетчатку, этих признаков, за
исключением болезненности при
пальпации, может и не быть.
У больных пожилого и старческого
возраста общие и местные признаки
нагноения часто стерты, а распространенность
процесса вместе с тем может
быть большой.
Лечение
заключается в разведении краев
раны, санации и дренировании
ее, перевязках с антисептиками.
При появлении грануляций назначают
мазевые повязки, накладывают
вторичные швы. После тщательного
иссечения гнойно-некротических
тканей возможно ушивание над дренажем
и дальнейшее проточно-капельное промывание
раны различными антисептиками с постоянной
активной аспирацией.
При обширных
ранах хирургическую некрэктомию (полную
или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской
или ультразвуковой обработкой раневой
поверхности с последующим использованием
асептических повязок и наложением вторичных
швов.
Если нагноение
послеоперационной раны обнаруживается
при посещении больным хирурга
в поликлинике, то при поверхностном
нагноении в подкожной клетчатке
возможно лечение в амбулаторных
условиях. При подозрении на нагноение
в глубоколежащих тканях необходима
госпитализация в гнойное отделение,
т.к. в этих случаях требуется
более сложное хирургическое
вмешательство.
В настоящее
время все большее значение
в П. п. приобретает опасность
клостридиальной и неклостридиальной
инфекции (см. Анаэробная инфекция), при
которой могут обнаруживаться признаки
шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз,
гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная
крепитация. При малейшем подозрении на
анаэробную инфекцию показана срочная
госпитализация. В стационаре немедленно
широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные
ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию
(пенициллин — до 40 000 000 ЕД и более в сутки
внутривенно, метронидазол — 1 г в сутки,
клиндамицин внутримышечно по 300—600 мг
каждые 6—8 ч), осуществляют серотерапию,
проводят гипербарическую оксигенацию.
Вследствие
неадекватного гемостаза по ходу
операции или других причин
могут возникать гематомы, располагающиеся
под кожей, под апоневрозом
или межмышечно. Возможны также глубокие
гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой
и других областях. При этом больного беспокоят
боли в области операции, при осмотре которой
отмечается припухлость, а через 2—3 дня
— кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие
гематомы могут клинически не проявляться.
При появлении гематомы рану раскрывают,
эвакуируют ее содержимое, осуществляют
гемостаз, обработку полости раны растворами
антисептиков и ушивание раны с применением
каких-либо мер профилактики возможного
в последующем нагноения.
В ближайшем
П. п. нередко могут развиться послеоперационные
психозы, которые чаще всего представляют
собой острые симптоматические психозы
и значительно реже могут быть отнесены
к психогениям. Причинами их являются
особенности патологического процесса
и характер оперативного вмешательства,
интоксикация, аллергия, нарушения обменных
процессов, в частности ионного равновесия,
особенности состояния ЦНС. Чаще всего
наблюдаются экзогенные типы реакций
в форме делирия, неразвернутого онейроида,
оглушения, аменции. Две последние формы
помрачения сознания свидетельствуют
об общем тяжелом состоянии больного.
Психозы, сопровождающиеся помрачением
сознания, обычно возникают не позже 7—10-го
дня после операции. Их продолжительность
— от нескольких часов до 1 недели. Реже
психозы возникают в форме тревожно-тоскливого
состояния или неразвернутого острого
периода. При операциях, сопровождающихся
осложнениями, наблюдаются различные
по структуре депрессивные состояния.
Очень часто в их содержании отражаются
реальные факты, в связи с чем их можно
считать психогенными. Эти состояния следует
дифференцировать с соматогенной провоцированной
шизофренией или маниакально-депрессивным
психозом, а также с алкогольными психозами.
Терапия психозов
заключается в лечении основного
заболевания в сочетании с
применением нейролептиков, антидепрессантов
и транквилизаторов. Прогноз почти всегда
благоприятный, но ухудшается в тех случаях,
когда состояния помрачения сознания
сменяются промежуточными синдромами.
Тромбофлебит
чаще всего возникает в системе
поверхностных вен, которые использовались
во время или после операции
для инфузионной терапии. Как правило,
тромбофлебит поверхностных вен верхних
конечностей не представляет опасности
и купируется после местного лечения,
включающего иммобилизацию конечности,
применение компрессов, гепариновой мази
и др. Поверхностный тромбофлебит нижних
конечностей может быть причиной глубоких
флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных
артерий. Поэтому в предоперационном периоде
необходимо учитывать данные коагулограммы
и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе,
осложненный послеродовой период, нарушения
жирового обмена, заболевания сосудов,
варикозное расширение вен нижних конечностей.
В этих случаях бинтуют конечности, проводят
мероприятия, направленные на борьбу с
анемией, гипопротеинемией и гиповолемией,
нормализацию артериального и венозного
кровообращения. С целью профилактики
тромбообразования в П. п. наряду с адекватным
восстановлением гомеостаза у больных
с факторами риска целесообразно назначать
антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Одно из
возможных осложнений П. п.
— эмболия легочных артерий.
Чаще встречается тромбоэмболия
легочной артерии, реже жировая
и воздушная эмболия. Объем
интенсивной терапии при тромбоэмболии
легочных артерий зависит от
характера осложнения. При молниеносной
форме необходимы реанимационные
мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ,
закрытый массаж сердца). При соответствующих
условиях возможно проведение экстренной
тромбоэмболэктомии с обязательным массажем
обоих легких или катетеризационной эмболэктомии
с последующей антикоагулянтной терапией
на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей
легочных артерий с постепенно развивающейся
клинической картиной показаны оксигенотерапия,
фибринолитическая и антикоагулянтная
терапия.
Клиническая
картина послеоперационного перитонита
многообразна: боли в животе, тахикардия,
парез желудочно-кишечного тракта,
не купирующийся консервативными
мероприятиями, изменения формулы
крови. Исход лечения в полной
мере зависит от своевременной
диагностики. Выполняют релапаротомию,
устраняют источник перитонита, санируют
брюшную полость, адекватно дренируют,
осуществляют назоинтестинальную интубацию
кишечника.
Эвентрация,
как правило, является следствием других
осложнений — пареза желудочно-кишечного
тракта, перитонита и др.
Послеоперационная
пневмония может возникнуть после
тяжелых операций на органах
брюшной полости,особенно у лиц пожилого
и старческого возраста. С целью ее профилактики
назначают ингаляции, отхаркивающие средства,
банки, дыхательную гимнастику и т.д. Послеоперационная
эмпиема плевры может развиться не только
после операций на легких и средостении,
но и после операций на органах брюшной
полости. В диагностике ведущее место
имеет рентгенография грудной клетки.
Список
используемой литературы
1. Тереньтева Л.М.
Островеркова Е.Г. "Анестезиология и
реаниматология", Ленинград, Медицина
, 1989г.
2. Руководство по
анестезиологии под редакцией
Бумятяна А.А. Москва, Медицина, 1994г.
3. Максименя Г.В. Леонович
С.И. Максименя Г.Г. " Основы практической
хирургии " Минск Высшая школа 1998г.
4. Буянов В.М. Нестеренко
Ю.А. " Хирургия" Медицина Москва
1990г.
5. Стецюк В.Г. "Сестринское
дело в хирургии " Москва АНМИ
1999г.