Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды

Наиболее часто  используются следующие положения больного на операционном столе:

1) с расположением  головы на подставках - для операций  на черепе;

2) на животе - для  производства операций на легких  и заднем средостении из заднебокового  доступа и др.;

3) на спине - для  производства операций на органах  грудной п брюшной полости, причем нередко для удобства оперирования справа стол наклоняется в одну из сторон;

4) па боку - для  бокового доступа при внутригрудных  операциях или с подложенным  поясничным валиком - для операций  в области почки;

5) на спине с  подложенным валиком: а) под  плечи - для операций на шее  и в области ключиц, б) под  нижние ребра - для операций  на печени и желчных путях;

6) прямое положение  на боку или на животе - при  операциях на позвоночнике;

7) положение с  приподнятым, расположенным на  крае стола тазом и согнутыми  тазобедренными и коленными суставами  - для операций на промежности  и прямой кишке;

8) с выдвинутой  за край стола конечностью  - для операций «а ней.

Обработка операционного поля и обезболивание подробно освещены в специальных главах этого тома, что позволяет не останавливаться здесь на этих вопросах.

Правильный выбор  оперативного доступа имеет особую важность для хода операции. Обеспечение широкого, хорошего доступа значительно упрощает и облегчает производство операции. Иногда выбор оперативного доступа не представляет затруднений, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника; однако при расположении гнойника в поддиафрагмальном пространстве выбор доступа резко усложняется. Оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое обнажение патологического очага, измененного органа, быть анатомичным, т. е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.

Оперативный прием - это главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или на орган (вскрытие гнойника, удаление пораженного органа и т. д.).

Завершение операции состоит в восстановлении нарушенных соотношений органов и тканей: перитонизация, плевризация, послойное зашивание операционной раны и др. Тщательность выполнения всех этих деталей имеет большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода.

Для успешного производства операции необходима оборудованная  всем необходимым операционная, хирургическая  бригада, анестезиологическая бригада.

Анестезиолог наблюдает за динамикой изменения состояния больного, функциями его органов и систем (дыхание, пульс, артериальное и венозное давление и т. д.).

Состояние дыхательной  функции может определяться простым  наблюдением за частотой, ритмом и  глубиной дыхательных движении. Однако лучше документировать это данными пневмографа пли осциллографа. Важным показателем состояния газообмена является насыщение крови кислородом, которое определяется в процессе операции оксигемометром.

Частота и характер пульса определяются обычно его ощупыванием. Полученные данные регистрируются по этапам операции на особых картах наблюдения за больным; лучше и точнее запись пульса производить с помощью  осциллографа.

Определение артериального  давления производится посредством  пружинного или ртутного аппарата. Удобнее регистрировать кровяное давление на кривой с помощью осциллографа или записывать, пользуясь шюгошлейфовым осциллографом (4-каиальным с записью электрокардиограммы, пульса, дыхания), который может иметь ряд подставок для записи артериального, венозного давления, насыщения крови кислородом и др.

Венозное давление обычно определяется тонометром Вальдмана. Электрокардиографические изменения регистрируются электрокардиографом или многошлейфовым осциллографом (при операциях на органах грудной клетки и па мозге). При специальных показаниях определяются скорость кровотока, биотоки мозга при помощи электроэнцефалографа и т. д.

Врач анестезиолог по ходу операции осуществляет капельное переливание крови и введение других лекарственных средств, принимает все необходимые меры для профилактики операционного шока. Для проведения таких сложных операций, как вмешательства на сердце, легких, пищеводе и пр., нередко требуется вторая операционная сестра и второй ассистент. Сложная операция осуществляется большим коллективом медицинских работников и исход ее в значительной мере определяется организацией, подготовкой всего необходимого и сработанностью всего медицинского персонала.

Успех операции определяется также надлежащим вниманием к  больному и в послеоперационной  палате, где оперированный находится  под наблюдением опытной медицинской  сестры и дежурного хирурга.

Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

  Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной  интенсивной терапии  являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

    При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.

    К острым  нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

    Нарушения  периферических механизмов регуляции  дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

    Тяжелые  расстройства дыхания могут быть  обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных  артерий. При появлении клинических  признаков ателектаза и рентгенологическом  подтверждении диагноза необходимо  устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

    Послеоперационная  пневмония развивается на 2—5-й  день после хирургического вмешательства  в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.

    Одной  из серьезных проблем интенсивной  терапии больных с дыхательной  недостаточностью является вопрос  о необходимости ИВЛ. Ориентирами  при его решении служат частота  дыхания более 35 в 1 мин, проба  Штанге менее 15 с, рО2 ниже 60 мм  рт. ст. несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО2 ниже 30 мм рт. ст. . жизненная емкость легких — менее 40—50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

    В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

    Сосудистая  недостаточность развивается вследствие  токсического, неврогенного, токсико-септического  или аллергического шока. В современных  условиях в П. п. участились  случаи анафилактического и септического  шока. Терапия при анафилактическом  шоке состоит в интубации и  ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

    Максимальные  сдвиги водно-электролитного баланса  наблюдаются на 3—4-е сутки П.  п. Наиболее части возникает  гипертоническая дегидратация, развитию  которой после операции способствуют  рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия гипертонической  дегидратации состоит во внутривенном  вливании 5% раствора глюкозы или  введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд  воды, чая, морса. Необходимое  количество воды рассчитывают  по следующей формуле: дефицит  воды (л) =  х 0,2 х масса тела (в кг). Существуют и другие формулы. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3—5% раствора

хлорида натрия с  расчетом необходимого количества препарата  по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.

    Течение П. п.  в определенной  степени зависит  от характера хирургического  вмешательства, имевшихся  интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении П. п. температура тела в первые 2—3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5—0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2—3 дня остается в пределах 80—90 ударов в 1 мин, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40—50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1—3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3—4-й день П. п. после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1—3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1—3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.