Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды

1.1. Предоперационный  период – это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного лечения. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся лечебные мероприятия в целях выявления основного заболевания и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, лечение имеющихся других заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией  для перевода основного заболевания  в наиболее благоприятную фазу, лечение  сопутствующих заболеваний и  подготовка жизненно важных органов  и систем для профилактики послеоперационных  осложнений называется подготовкой  больных к операции.

Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для  благоприятного исхода.

Предоперационная  подготовка проводится всем больным. В  минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям.

Перед  плановой хир. операцией проводится общая предоперационная подготовка. Ее цель:

1. Исключить противопоказания  к операции путем исследования  жизненно важных органов и  систем больного.

2. Подготовка больного  психологически.

3. Максимально подготовить  системы организма больного, на  которые вмешательство окажет  наибольшую нагрузку во время  операции и в послеоперационном  периоде.

4. Подготовить операционное  поле.

1.2. Общий осмотр  Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.

1.3. Сбор анамнеза  Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.

1.4. Лабораторные исследования  Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и необходимые рентгенологические исследования органов груди и брюшной полости.

1.5. Клиническое наблюдение  Важными являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений между ними. Для окончательного исключения противопоказаний к операции, выбора способа обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения, необходимо, чтобы больной полностью открылся врачу. Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет обычно 1-2 дня.

1.6. Психологическая  подготовка больного  Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Авторитет врача способствует установлению близкого контакта с больным. Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др.), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др. Решая вопрос об операции, врач должен убедительно объяснить больному целесообразность ее выполнения. При умелом разговоре врач укрепляет свой авторитет и больной доверяет ему свое здоровье. Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида обезболивания, который следует применить.

В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить. Если больного доставляют в операционную раньше времени в операционной должны устанавливаться порядок и тишина. Хирург в полной готовности ждет больного, а не наоборот. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и больным. Своим спокойствием и ободряющими словами хирург благотворно влияет на психику больного. Резкие замечание в адрес больного недопустимы. В сложной ситуации, когда местная анестезия недостаточна, необходимо своевременно перейти на общий наркоз, чтобы не причинить  страданий оперируемому и он не был свидетелем испытываемых хирургом затруднений.

После окончания  операции хирург должен осмотреть больного, ощупать пульс и ободрить его. В этом больной будет видеть заботу о нем. В палате все должно быть готово к приему больного. Главное при этом – устранение боли с применением обезболивающих, осуществление мероприятий, направленных на улучшение дыхание и сердечно- сосудистой деятельности, что предотвращает ряд осложнений. Хирург должен неоднократно зайти к прооперированному им больному.

Основную роль в  нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения  и всему лечащему персоналу, авторитет  и компетентность хирурга.

1.7. Подготовка жизненно  важных органов  больного к операции

Подготовка  органов дыхания На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного хирург должен обращать особое внимание.При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз возрастает. Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.

Подготовка  сердечно-сосудистой системы При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.

Подготовка  ротовой полости  Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.

Подготовка  желудочно-кишечного  тракта Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.

Подготовка  печени Перед операцией исследуются такие функции печени, как белков-синтетическая, билирубиновыделительная, мочевинообразовательная,  фермантативная и др.

Определение функции почек Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам, изотопной ренографии и др.

Повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации  тканей и другим репаративным процессам. Капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В1, В6. Самым тяжелым больным целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови.

Непосредственная  подготовка больных  к операции и правила  ее проведения.

Накануне операции больной принимает ванну. Перед  мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежании порезов и царапин, склонных к инфицированию.

В соответствии с  видом обезболивания за 45 минут  до операции по назначению врача-анестезиолога  производится премедикация. Перед доставкой  больного в операционную больной  доставляется на каталке. Операция выполняется  в строжайшей тишине. Разговор может  вестись об операции.

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимое с целью диагностики (уточнения характера патологического процесса)  и лечения. Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи, слизистых оболочек, мышц и других тканей, а также различных органов тела, и бескровные, при которых наружные покровы не нарушаются. Кроме того, различают лечебные и диагностические операции.   Лечебные   операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург. При этом различают радикальные операции, с помощью которых путем удаления очага пли органа заболевание излечивается, и паллиативные, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях, когда излечение невозможно. К диагностическим операциям относится биопсия, проколы плевры, суставов, вдувание воздуха в плевральную полость, почечные лоханки и пр., а также диагностические лапаротомии, торакотомии и др. Уточнение или установление диагноза путем применения того или иного оперативного приема предусматривает обязательное предварительное использование всех других диагностических методов. Диагностические операции в той или иной степени опасны для больного, поэтому ими следует пользоваться только как завершающим диагностическим приемом. Операции, при которых устанавливается степень распространенности процесса и выясняется возможность радикального лечения, являются пробны м и (пробная лапаротомия, торакотомия и т. д.). При абсолютных показаниях отказ от операции грозит больному неминуемой смертью, а при относительных показаниях отказ от оперативного лечения но влечет за особой тяжелых последствий.

По срочности различают  экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные операции необходимо делать немедленно: задержка их производства на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни  больного или резко ухудшает прогноз. Примером экстренных операций являются операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфорации полых органов) и др.

Срочными  считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя па длительное время откладывать операции при злокачественных опухолях, так как продолжающийся рост может привести к образованию метастазов. При таких заболеваниях допустимо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Несрочные или плановые операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного.

Операции  могут быть одно-, двух- и многомоментные. В подавляющем большинстве случаев операции бывают одномоментными. В связи со слабостью больного, особой тяжестью оперативного вмешательства или своеобразием течения патологического процесса иногда одномоментное вмешательство увеличивает риск неблагоприятного исхода и заставляет расчленять операцию на два и более этапов. Например, вскрытие гнойника легкого при отсутствии спаяния висцеральной и париетальной плевры производится в два момента во избежание опасности инфицирования плевры. Вначале производят резекцию ребра и тампонаду, а через 4-6 дней, когда наступит спаяние париетальной и висцеральной плевры - вскрытие гнойника.

Для хирурга любая  операция всегда остается серьезным  вмешательством, связанным с определенными  опасностями для больных, вероятность  развития и тяжесть проявления которых  следует предусмотрен, заранее и обеспечить их профилактику.

Хирург обязан всегда помнить об основных опасностях операции, связанных с обезболиванием, кровотечением, шоком, инфекцией, возможностью повреждения жизненно важных органов и др.

В зависимости от объема оперативного вмешательства  кровопотеря может ограничиться несколькими каплями или доходить до 1,5 л и более (например, при пульмонэктомиях в запущенных случаях нагноительных процессов легких). Кроме того, необходимо учитывать, что имеет значение не только количество потерянной крови, но и нарушение гемодинамики, вызванное острой анемией, степень участия и эффективность механизмов ее компенсации.

Шок, несомненно, чаще осложняет операции, чем это замечается и документируется, а между тем  своевременная и рациональная профилактика его и правильное лечение значительно  уменьшают опасность оперативного вмешательства.

В связи с введением  асептики и широким применением  антибиотиков опасность инфицирования  операционной раны во время операции резко уменьшилась. При любой операции следует учитывать два основных источника инфекции операционной раны: экзогенный и эндогенный. Пунктуальное соблюдение законов асептики сводит возможность инфекции раны до минимума.

Опасность повреждения  жизненно важных органов почти при  всякой операции совершенно реальна. Чем  лучше хирург знаком с топографической  анатомией и чем лучше он разбирается  в патологически измененных тканях во время операции, тем меньше опасность  таких повреждений. Умение разобраться  во время операции в анатомических  изменениях, связанных с патологическим процессом, приходит постепенно, по мере накопления практического опыта  хирургом. Успех хирургического вмешательства прежде всего связан с правильностью показаний к операции.