Первая помощь пострадавшему

I. Стадия элементарного   поддержания жизни  (Basic Life Support —  BLS)

 А. Восстановление  проходимости  дыхательных путей

 Золотым стандартом  обеспечения проходимости дыхательных  путей остаются тройной прием  по P. Safar и интубация трахеи. При  этом необходимо отметить, что, согласно данным исследования [4], проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 110 секунд (от 113 до 146 секунд), а в 25 % случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут. В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использование технически более простых в сравнении с интубацией трахеи, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей:

    а) использование ларингеальной маски, однако необходимо помнить, что в сравнении с интубацией трахеи повышен риск развития аспирации. В связи с этим с целью уменьшения риска развития аспирации необходимо делать паузу на компрессию грудной клетки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через ларингомаску. Кроме стандартных ларингомасок допускается использование ларингомаски I-gel, имеющей повторяющую форму гортани нераздувающуюся манжетку из термопластичного эластомерного геля, при постановке которой необходимы элементарные навыки;

   б) использование двухпросветного воздуховода Combitube; при данном методе обеспечения проходимости дыхательных путей она будет гарантирована при любом расположении трубки воздуховода — как в пищеводе, так и в трахее [2]. 

 В. Искусственное поддержание дыхания

 При проведении  ИВЛ методом «изо рта в рот»  каждый искусственный вдох нужно  производить в течение 1 секунды  (не форсированно), одновременно  наблюдая за экскурсией грудной  клетки с целью достижения  оптимального дыхательного объема  и предотвращения попадания воздуха в желудок. Дыхательный объем должен составлять 400–600 мл (6–7 мл/кг), частота дыхания — 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных [2, 5]. 

 С. Искусственное  поддержание  кровообращения

Прекордиальный  удар проводится в том случае, когда  реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам работ, прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться .

Компрессия грудной  клетки. Фундаментальной проблемой  искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно  проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока . При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным:

     а) соотношение числа комрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!);

   б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) — компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 секунд) без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление). 

 С целью  облегчения проведения длительной  СЛР рекомендуется использование  механических устройств для проведения  компрессии грудной клетки (рис. 1). 
 

II. Стадия дальнейшего поддержания жизни (Advanced Life Support — ALS) 

Путь введения лекарственных препаратов. Согласно рекомендациям ERC’2010 года, эндотрахеальный  путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется . Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном введении, должна быть от 3 до 10 раз больше. При этом ряд экспериментальных исследований свидетельствует, что низкие концентрации адреналина при эндотрахеальном пути введения могут вызывать транзиторные b-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению коронарного перфузионного давления, что, в свою очередь, ухудшает эффективность СЛР . Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен. В связи с чем в новых рекомендациях используется два основных доступа для введения препаратов:

    а) внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора;

   б) внутрикостный путь — внутрикостная инъекция лекарственных препаратов в плечевую или большеберцовую кость, обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с введением препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обеспечивает простоту и доступность данного пути введения (рис. 2).

 Фармакологическое обеспечение  реанимации  

1. Адреналин:

 а) при  электрической активности без  пульса/асистолии (ЭАБП/асистолия)  — 1 мг каждые 3–5 минут внутривенно;

 б) при  ФЖ/ЖТ без пульса адреналин  вводится только после третьего  неэффективного разряда электрической  дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем  данная доза вводится каждые 3–5  минут внутривенно (т.е. перед  каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса. 

2. Амиодарон  — антиаритмический препарат  первой линии при ФЖ/ЖТ без  пульса, рефрактерной к электроимпульсной  терапии после 3-го неэффективного  разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции. 

3. Лидокаин —  в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться  в качестве дополнения к амиодарону) — начальная доза 100 мг (1– 1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно  болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа). 

4. Бикарбонат  натрия — рутинное применение  в процессе СЛР или после  восстановления самостоятельного  кровообращения не рекомендуется. 

 Остановка  кровообращения представляет собой  комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции. 

 Рутинное  введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

 — усиление  внутриклеточного ацидоза;

 — отрицательное  инотропное действие на ишемизированный  миокард;

 — нарушение  кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;

 — смещение  кривой диссоциации оксигемоглобина  влево, что может снижать доставку  кислорода к тканям. 

Показанием к  введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4% раствора) в/в. 

5. Хлорид кальция  — в дозе 10 мл 10% раствора в/в  (6,8 ммоль Сa2+) при гиперкалиемии,  гипокальциемии, передозировке блокаторов  кальциевых каналов. 

Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется.

 Исследования  показали отсутствие эффекта  атропина при остановке кровообращения  по механизму ЭАБП/асистолии.  

 Дефибрилляция

 При выявлении  на кардиомониторе/дефибрилляторе  ФЖ/ЖТ без пульса необходимо немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ, в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной пальпации указанных сосудов). Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т.е. способным генерировать пульс, а значит, и кровообращение). Обычно требуется і 1 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса). При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессия грудной клетки не вызовет повторного развития ФЖ. И наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков. Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора в течение 2 минут и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма — оценки пульсации на сонной и лучевой артериях.

Промежуток между  проведением разряда дефибрилляции  и началом компрессии грудной  клетки должен быть меньше 10 секунд.

 Оценка ритма/пульса  также не должна превышать  10 секунд. В случае сохранения  на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса необходимо  нанести повторный разряд дефибриллятора  с последующей компрессией грудной  клетки и компонентами СЛР  в течение 2 минут. В случае восстановления синусового ритма, по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса. 

РАЗРЯД ® СЛР  В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН ® ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА ® РАЗРЯД ® СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН 

 Энергия первого  разряда, рекомендуемая в настоящее  время ERC’2010, должна составлять  для монофазных дефибрилляторов  (они в настоящее время больше  не производятся) 360 Дж, как и всех  последующих разрядов. 

 Начальный  уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса .

 При проведении  электрической дефибрилляции обязательным является выполнение трех основных условий: правильного расположения электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца), в момент нанесения разряда обеспечения силы приложения на электроды в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных гипертоническим раствором, либо специального электропроводного геля для дефибрилляции.

Недопустимо использование  сухих электродов, поскольку это  очень существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов .

 Во время  проведения дефибрилляции никто  из участников реанимации не  должен притрагиваться к пациенту  и/или его кровати.

 При ФЖ/ЖТ  без пульса — 1 мг адреналина  и 300 мг амиодарона в/в необходимо  ввести только после третьего  неэффективного разряда электрического  дефибриллятора. В последующем в  случае персистирующей ФЖ адреналин  вводится каждые 3–5 мин в/в  на протяжении всего периода СЛР, амиодарон — по 150 мг перед каждым последующим разрядом дефибриллятора.