Патофизиология жирового обмена

-    ожирение сердечной мышцы.

3. Ожирение - один из главных факторов риска в развитии атеросклероза.

Жирные кислоты являются исходным материалом для образования АцКоА. Последний, удваиваясь, образует молекулу АцАцКоА, представляющего собой  предшественник холестерина. Роль последнего в развитии атеросклероза общеизвестна. Атеросклероз, в свою очередь, резко  отягощает практически все сердечно-сосудистые заболевания.

4. Ожирение и диабет.

Хотя в адипоцитах имеется наименьшее количество, по сравнению с клетками других тканей, инсулиновых рецепторов (около 5000 на один адипоцит), общее их количество в жировой ткани огромно. Кроме того, адипоциты у тучных людей имеют значительно бульшие  размеры, нежели в норме, а следовательно, содержат больше рецепторов инсулина. Таким образом, жировая ткань усиленно потребляет инсулин, вследствие чего в ней липолиз тормозится. Организм же в целом инсулином обедняется, что заставляет гиперфункционировать клетки Лангергансовых островков поджелудочной железы, которые в процессе этой длительной гиперфункции истощаются. Происходит либо провокация первичного диабета взрослых, либо возникает вторичная абсолютная инсулярная недостаточность.

Подводя итог всему изложенному  о роли ожирения в развитии патологических процессов, следует заметить, что, по данным мировой статистики, превышение веса над нормальным на 10% увеличивает  смертность в среднем на 30%. В связи  с этим ожирение следует рассматривать  как серьезную медико-социальную проблему.

Алиментарное ожирение представляет собой нарушение энергетического  баланса организма, когда человек  с пищей потребляет больше калорий, чем затрачивает их на поддержание  основного обмена и выполнение того или иного вида деятельности.

Наследственные  факторы алиментарного ожирения

Генетические исследования показывают, что, если потомство двух родителей  с нормальной массой тела имеет лишь 10% вероятности ожирения, то возможность  избыточного веса у одного или  обоих тучных родителей составляет 50% и 80%, соответственно. Однако имеются  данные, что у приемных детей тучных родителей частота ожирения, выше, чем у приемных детей родителей  с нормальной массой тела. Это говорит  о том. что в развитии ожирения, наряду с генетическими факторами, немаловажную роль играют и условия питания в семье.

В то же время у животных были установлены  генетические дефекты, способствующие ожирению. Эти факторы приводят к  снижению возбудимости гипоталамического  центра сытости, в результате чего чувство  насыщения возникает при приеме гораздо большего количества пищи, чем это требуется нормальным животным. Кроме того, генетически  детерминированными могут быть и  повышенная пролиферация адипоцитов, и дефекты многочисленных ферментов  липолиза.

Центрально-нейрогенные механизмы  алиментарного ожирения

Центры жирового обмена и потребления  пищи локализуются в различных участках ЦНС. но главная регуляция этих процессов  осуществляется в гипоталамусе. Уменьшение или увеличение содержания в этой области серотонина и триптофана может сопровождаться изменением пищевого поведения и массы тела. Кроме  того, гипоталамус регулирует выброс инсулина и глюкарона, имеющих отношение  и к липогензу, и к липолизу. Таким образом, перестройка вегетативных центров может способствовать развитию ожирения.

Нарушения эндокринной регуляции  при алиментарном ожирении

Гиперинсулинизм, гиперфункция коры надпочечников, гипотиреоз, снижение продукции  СТГ, гипофункция половых желез, гиперпродукция адренокортикотропина -сами по себе могут играть важную роль в развитии ожирения. Однако, даже если секреция указанных гормонов является нормальной, но находится на верхней или нижней границе нормы, в условиях переедания такие состояния могут сыграть роль фактора, «помогающего» ожирению.

Метаболические особенности при  алиментарного ожирения

К ожирению могут привести следующие  особенности метаболизма:

- преимущественное перераспределение  энергии, содержащейся в питательных  веществах, на обеспечение процессов  образования липидов;

- повышение эффективности извлечения  энергии из питательных веществ  и «отложение» избытка калорий  в виде жира;

- повышение эффективности (коэффициента  полезного действия) физической  работы, что может снижать фактическую  потребность организма в калориях, избыток которых будет накапливаться  в виде жира (так, например, если  какой-то род деятельности требует  5000 ккал в сутки, то через  некоторое время при том же  самом объеме работы калораж  пищи надо снижать, поскольку  у тренированного организма прежний  эффект достигается с меньшими  энергетическими затратами);

- угнетение липолиза, то есть  подавление мобилизации триацилглицеринов  из жировой ткани.

Гиподинамия В настоящее время доля физического  труда в общественно-полезной деятельности человека составляет 1%, в то время  как немногим более ста лет  тому назад она составляла 95%. Современное человечество поражено гиподинамией, в связи с чем снижается доля энергии, требующейся для физического труда, и повышается ее доля, идущая на обеспечение липогенеза. Кроме того, ожирение усиливает гиподинамию, что в свою очередь приводит к прогрессированию ожирения. Таким образом замыкается «порочный круг»: гиподинамия способствует развитию ожирения, а ожирение усиливает гиподинамию.

Гиперплазия жировой ткани

Установлено, что, если в организме  произошло увеличение количества жировых  клеток, то оно сохраняется всю  жизнь. Особенно интенсивно жировая  ткань может подвергаться гиперплазии  у плода в последнюю треть  внутриутробного развития, в раннем детском возрасте и в периоде  полового созревания. Перекармливание  в указанные периоды (при беременности - перекармливание матери), приводящее к увеличению количества адипоцитов, создает основу для развития ожирения и в дальнейшем.

Психологические и социально-экономические  влияния при алиментарном ожирении

В развитии ожирения определенную роль могут играть психологические факторы. Нередко при эмоциональных нарушениях прием пищи может служить не только для удовлетворения чувства голода, но и приобретать какое-то символическое  значение, например, приводить к  снятию возбуждения или депрессии. Тучные лица могут сильнее, нежели люди с нормальным весом, воспринимать связанные  с приемом пищи стимулы и сигналы (время дня, вид пищи, социальное окружение и т.д.), причем эти факторы  начинают для данного человека играть в возбуждении аппетита более  важную роль, нежели чисто физиологические моменты.

Доказано увеличение числа лиц, страдающих ожирением, по мере роста  материального благосостояния общества. В то же время на распространенность этой патологии оказывает влияние  и целый ряд других социальных и этнических факторов. Так, например, частота ожирения находится в  обратной корреляции с уровнем образования. Важную роль в распространенности ожирения играют также эстетические представления  конкретных этнических групп об идеальном  телосложении.

Перечисленные семь групп факторов не являются сами по себе причиной ожирения, но могут способствовать его развитию при переедании.

Вкратце рассмотрим принципы патогенетической терапии алиментарного ожирения.

Основу лечения этого патологического  состояния составляет диета, то есть ограничение пищевого калоража. При этом обычно наблюдают две фазы уменьшения массы тела: начальный период быстрого похудания, отражающий в основном потерю избыточной воды, и более медленную стадию уменьшения массы тела, обусловленную тратой жировых запасов.

Не рассматривая подробно диетотерапию ожирения (что относится к совершенно иной, нежели патологическая физиология, области медицины), следует определить ее основные принципы:

1. Значительное снижение общего калоража пищи. Для умеренно активных женщин при диетотерапии ожирения общий суточный калораж должен быть в пределах 800-1200 ккал; для мужчин с аналогичной активностью - 1000-1400 ккал в сутки. При параллельном увеличении активности калораж должен соответственно возрастать.

2. Из питания должны быть исключены легко усваиваемые продукты: мучные, концентрированные сладости (конфеты, варенья), жиры в чистом виде, а также употребляемые при приготовлении различных блюд.

3. Диета должна быть сбалансированной в количественном соотношении основных ингредиентов, то есть содержать 15-20% белков, 40% жиров и 40-45% углеводов.

Применение для лечение ожирения голодания следует ограничить выборочными  случаями тяжелого ожирения у больных, у которых быстрое уменьшение массы тела требуется по жизненным  показаниям.

Параллельно с диетотерапией для  лечения алиментарного ожирения следует применять и физическую нагрузку, которая, правда, сама по себе, без ограничения калоража, не будет  эффективным средством уменьшения массы тела.

При сильно выраженном ожирении (увеличение массы тела на 30% и более по сравнению  с нормой) прибегают к фармакотерапии, в частности, к назначению препаратов, подавляющих аппетит.

Иногда (в тех случаях, когда  с ожирением надо бороться по жизненным  показаниям, а все применяемые  консервативные методы не дают эффекта) прибегают к хирургическим операциям, в частности, к наложению анастомоза между тощей и подвздошной  кишкой, что выключает из функционирования часть кишечника, приводит к снижению потребления пиши и уменьшению ее всасывания. Правда, летальность от таких операций высока, достигая в среднем трех процентов. В последние годы профессором У. Купатом (Германия) был разработан новый метод лапароскопической операции для лечения ожирения, дающий высокий эффект и являющийся абсолютно безопасным для пациента. Метод заключается в наложении на желудок суживающего пояска и формировании сразу за пищеводом маленькой желудочной полости. Это приводит к быстрому возникновению чувства насыщения при приеме малых количеств пищи. Пациент мало ест и быстро худеет.

Говоря о терапии алиментарного  ожирения, следует подчеркнуть следующее.

Нарушения жирового обмена затрагивают  самые основы поддержания гомеостаза. При нарастании количества жира в  организме меняется нормальное течение  многих метаболических реакций, обмен  веществ организма переходит  на совершенно иной уровень. При быстром  похудании многие метаболические реакции  не успевают измениться, что приводит к возникновению ряда серьезных  изменений не только липидного, но и  других видов обмена веществ, а также  иммунного статуса организма. Значительно  меняется и состояние терморегуляции. Еще более существенные изменения  наблюдаются в том случае, если значительно похудевший человек  вновь быстро «набирает» массу. Организм при этом, что называется, «идет  в разнос». Поэтому ожиревший  человек, значительно уменьшивший  свою массу, должен четко представлять, что ему придется соблюдать диету  до конца своей жизни, иначе он может последнюю существенно  укоротить.

Вторичное ожирение

Вторичные (то есть являющиеся следствием какого-то другого заболевания). Ожирения связаны главным образом с патологическими процессами, поражающими эндокринную систему, а чаще всего - с патологией гипоталамуса и гипофиза, поскольку гипоталамус продуцирует рилизинг-факторы, влияющие на выработку гормонов гипофиза, а передняя доля гипофиза инкретирует целый ряд «тропных» гормонов, веществ, оказывающих влияние на другие железы внутренней секреции.

Наиболее часто ожирение сопровождает синдром (болезнь) Иценко-Кушинга, при котором, вследствие наличия базофильной аденомы гипофиза, резко возрастает интенсивность выработки адренокортикотропина, что в свою очередь ведет к усилению секреции кортикоидных гормонов надпочечниками. Аналогичная ситуация может встречаться и при первичном гиперкортицизме, когда гипофиз функционирует нормально, а в состоянии гиперфункции находится кора надпочечников.

В обоих случаях вследствие усиления продукции глюкокортикоидов тормозится мобилизация жира из жировых депо и развивается ожирение. Однако объяснить  это ожирение только чисто метаболическими  факторами невозможно, поскольку  при болезни Иценко-Кушинга жир депонируется лишь в области лица («лунообразное» лицо), на груди и на спине, в то время как на руках и ногах жир не откладывается («человек-паук» с округлым массивным телом и тонкими конечностями). Такую локализацию жира можно объяснить только нервно-рефлекторными влияниями, которые обуславливают способность тканей определенных регионов тела усиливать отложение жира. Однако механизм этих влияний до сих пор остается неизвестным.

При гипофункции щитовидной железы, в результате ее прямого повреждения  патогенным агентом или же вследствие снижения продукции тиреотропного  гормона передней долей гипофиза, может развиться ожирение, поскольку  тиреоидные гормоны стимулируют  липолиз, а их недостаток приводит к  снижению интенсивности мобилизации  жировых запасов.

Резкое усиление отложения жировой  ткани отмечается при гипофункции половых желез,наступающей либо при снижении продукции гонадотропинов гипофизом, либо при кастрации, либо при таких хромосомных болезнях, как синдромы Кляйнфельтера и Шерешевского-Тернера,сопровождающихся гипофункцией гонад. Избыточное отложение жировой ткани отмечается и в период естественного угасания половой функции.

Различные степени патологии липидного  обмена, в том числе и развитие ожирения, могут наблюдаться при поражениях гипоталамуса опухолями, воспалительным процессом, при лучевом воздействии и т.д. Нарушение секреции рилизинг-факторов приводит к изменению функций гипофиза, а далее процесс развивается, как это было описано выше.