Патофизиология жирового обмена

При возбуждении а-адренорецеп-торов ингибируется инсулин, оказывающий антилиполитический эффект. При диабете дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы, резкому снижению липогенеза в жировых депо и усиленной мобилизации жира из депо. Значительное опустошение жировых депо вызывает липемию. В печени из неэтерифицированных жирных кислот синтезируются липопротеины очень низкой плотности, в результате может возникнуть вторичная гипертриглицеридемия.

При длительном действии СТГ развивается инсулинорезистентность и усиливается синтез белка, что повышает чувствительность адипоцитов к тоническим липолитическим стимулам. В результате усиления мобилизации жиров из депо и увеличенного переноса липидов в печень развивается вторичная гипертриглицеридемия.

При голодании снижается уровень глюкозы в крови, что приводит к усилению мобилизации жиров из депо в печень, в результате больше синтезируется липопротеинов очень низкой плотности и наблюдается вторичная гипертриглицеридемия. При этом часто развивается жировая инфильтрация печени.

Ретенциониая гиперлипемия.   При задержке перехода нейтральных жиров из крови в ткани возникает ретенционная гиперлипемия. Уменьшение содержания в крови альбуминов (например, при нефрозе), которые транспортируют неэтерифициро ванные жирные кислоты, а также снижение активности липопротеинлипазы способствуют развитию ретенционной гиперлипемии. Активность липопротеинлипазы зависит от соотношения концентраций инсулина и глюкагона. Инсулин стимулирует липопротеинлипазу, а его антагонисты (глюкагон и СТГ) подавляют ее секрецию. При сахарном диабете, сопровождающемся подавлением синтеза триглицеридов в жировой ткани и увеличенным липолизом в печени, а также дефицитом липокаина, активирующим поступление в кровь липопротеинлипазы, наблюдается выраженная гиперлипемия.

При застойной желтухе, когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибируют липопротеинлипазу, развивается гиперлипемия. Хлорид натрия является ингибитором липопротеинлипазы. поэтому при избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке ее выведения возникает ретенционная гиперлипемия. Гепарин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование липопротеинлипазы и активирует ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что способствует развитию гиперлипемии. При ретенционной гиперлипемии наблюдается β-липопротеинемия.

Увеличение содержания в плазме крови липопротеинов одного или нескольких классов носит название гиперлипопротеинемии. Д. Фредериксог (1967) предложил классификацию, согласно которой все формы гиперлипопротеинемии можно подразделить на пять типов:

I    тип — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липемия. обусловленная недостаточностью липротеинлипазы, — обычно наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание проявляется в детском и юношеском возрасте, характеризуется повышенным содержанием в плазме хилом икронов и триглицеридов (выраженный хилоз плазмы), отложениями липидов в коже в виде ксантом, гепатоспленомегалией (много жира в соединительной ткани печени и селезенки), абдоминальными коликами (микроэмболия в сосудах). При ограничении пищевых жиров прогноз благоприятный, но обнаружена предрасположенность к панкреатиту. Атеросклеро не развивается, поскольку хиломикроны не обладают атерогенностью.

II    тип — гипер-β-липопротеинемия или семейная гиперхолестеринеми (множественная бугорчатая ксантома), — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Встречаются два варианта: первый характеризуется повьшенным содержанием липопротеино: низкой плотности и холестерина пр нормальном количестве липопротеинов очень низкой плотности и трг глицеридов; второй — повышенны содержанием липопротеинов низке и очень низкой плотности, триглицеридов и холестерина. При перво варианте больные худощавы, при втором — обладают избыточной массой тела. Характерны рано появляющиеся атеросклеротические изменения сосудов, особенно коронарных, ксантоматозные изменения в эндокарде и сердечных клапанах, сухожильные ксантомы (твердые отложения жира), периорбитальные ксантелазмы; ревматоидные боли в суставах. Известны случаи смерти от инфаркта миокарда в детском возрасте. У таких больных обнаружен дефект рецепторов липопротеинов низкой плотности, поэтому снижается расщепление таких липопротеинов и увеличивается синтез холестерина.

III тип — дис-β-липопротеинемия, или индуцированная углеводами гиперлипемия, или «флотирующая» β-гиперлипемия, — наследуется, вероятно, по рецессивному типу. Обнаружены липопротеины очень низкой плотности с высоким содержанием холестерина и имеющие высокую электрофоретическую подвижность, т.е. «патологические» липиды. Уровень холестерина и триглицеридов повышен. Отличительной особенностью этого расстройства является накопление в плазме таких лиц хил омикронов и остатков липопротеинов очень низкой плотности, катаболизм которых, протекающий обычно в печени по рецептор-опосредованному пути, нарушен из-за наследования дефектной аллели апопротеина Е и невозможности связывания частиц с рецептором (апобелки В, Е). Это сопровождается снижением скорости превращения липопротеинов промежуточной плотности в липопротеины низкой плотности, а также повышенным синтезом хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Для больных характерна гипертрофия липоцитов, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия, инфаркт миокарда, обтурационные заболевания периферических артерий, желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий и в местах давления колец, ксантомы. Эти проявления обнаруживаются уже в раннем детском возрасте. У многих больных отмечается патологическая толерантность к углеводам, развиваются ожирение, жировая дистрофия печени, сахарный диабет.

IV тип — гиперпре-β-липопротеинемия, или индуцированная углеводами липемия, или семейная эссенциальная гиперлипемия, — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Этиология генетического дефекта пока не ясна. Характерен избыток липопротеинов очень низкой плотности, размер которых превышает нормальный; отмечается также более высокое значение соотношения «триглицериды/ апопротеин В» при нормальном (или слегка увеличенном) содержании сывороточного холестерина. Клиническими признаками являются повышенный уровень инсулина, общее ожирение, ожирение печени, сахарный диабет, хронические заболевания почек, органные ангиопатии, явления перемежающейся хромоты, жировые отложения в сетчатке. Клинические проявления атеросклероза наблюдаются чаше у взрослых и пожилых людей.

V тип — сочетание гиперпре-β-липопротеинемии и гиперхиломикронемии, или комбинированная липемия, вызванная нарушением обмена как жиров, так и углеводов, — наследуется полигенно. В крови повышено содержание липопротеинов очень низкой плотности, хиломикронов и триглицеридов при нормальном (или слегка увеличенном) уровне холестерина. У больных (как правило, старше 20 лет) отмечаются симптомы, сходные с IV типом. Возможны панкреатит, нейропатия с мучительными парестезиями рук и ног, сосудистые осложнения, а также сочетание сахарного диабета и ожирения. Предполагаемая причина заболевания заключается в том, что резкое увеличение содержания в крови липопротеинов очень низкой плотности вторично тормозит расщепление хиломикронов.

Лечение семейных гиперлипопро-теинемий сводится к патогенетической коррекции метаболических и клинических синдромов. Важное значение имеет диета, которая предполагает ограничение приема с пищей нейтральных жиров и углеводов, но включение в рацион продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами. Если нормализации уровня липидов не происходит, несмотря на восстановление идеальной массы тела и применение оптимальной диеты, то рекомендуется медикаментозная терапия: ингибиторы всасывания пищевого холестерина (холестерамин, полиспонин); ингибиторы синтеза холестерина (ловастатин, клофибрат, никотиновая кислота): липотропные средства; стимуляторы синтеза желчных кислот; стимуляторы обратного транспорта холестерина и синтеза липопротеинов высокой плотности (липостабил); ингибиторы и корректоры гипертриглицеридемий: ангиотропные средства, блокирующие рост бляшек или стимулирующие их частичную регрессию; лекарственные средства, ускоряющие метаболизм и выведение липидов из организма (препараты, содержащие ω-β-ненасышенные жирные кислоты — ЕРА, Elamol, эссенциале; гепариноиды, активирующие образование липопротеинлипазы).

В особый тип выделяют гипер-α-липопротеинемию. У здоровых людей определяется повышенное содержание в крови липопротеинов высокой плотности и α-липопротеинного холестерина при нормальном или сниженном уровне других фракций липопротеинов. Этот признак наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его носителей отличает более высокая продолжительность жизни. Клинические проявления отсутствуют, так как α-липопротеины не обладают атерогенными свойствами.

А гипопротеинемии. А-α-л ипопротеинем и я (гипо-α-липопротеинемия, болезнь Тэнжи) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерно снижение уровня липопротеинов высокой плотности, количества фосфолипидов, до 50 % снижается содержание в плазме холестерина, не увеличено количество β-липопротеи-новых фракций, так как нормальные β-липопротеины перегружены триглицеридами. Резорбция β-липопротеинов и хиломикронов не нарушена. В основе дефекта лежит нарушение синтеза белкового компонента. У гомозиготных представителей признака отсутствует нормальный α-липопротеин, а выявляется только измененный α-липопротеин — «Тэнжи-липопротеин». Патогенетический механизм основан на недостаточной эвакуации эфиров холестерина. Для заболевания характерны следующие клинические проявления: увеличенные миндалины ярко-желто-оранжевого цвета, гепатоспленомегалия (накопление эфиров холестерина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов), гиперплазии лимфатических узлов, поносы, ретинит и помутнение роговицы, мышечная слабость в конечностях, потере чувствительности и ослабление рефлексов, рано развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

А-β-липопротеинемия (гипо-β-липопротеинемия, болезнь Бассона—Корнцвейга. акантоцитоз). Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерно отсутствие в крови липопротеинов очень низко: и низкой плотности, а также хиломик ронов; уменьшено количество общих липидов, триглицеридов, фосфолипидов и холестерина; изменен состав а-липопротеинов. При этом заболевании в печени нарушен синтез активного апопротеина или синтезируется только неактивный апопротеин В. Гипо-β-липопротеинемия может развиться и на фоне аутоиммунных процессов, при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта (нарушается образование липопротеинов), при заболеваниях щитовидной железы (увеличение расщепления липопротеинов). У больных в стенке кишечника обнаруживается застои жира, нарушается всасывание пищевых жиров, отмечаются обильные испражнения с признаками стеатореи, прогрессирующая дистрофия. Во многих системах организма нарушается структура клеточных мембран. На поверхности эритроцитов наблюдаются шиповидные выбухания (акантоциты), развивается анемия с ретикулоцитозом и гиперплазией костного мозга. Поражение миелиновых оболочек ведет к расстройствам периферических нервов и ЦНС (пирамидный тракт и мозжечок). На втором году жизни проявляется угасание сухожильных рефлексов, походка атактическая. Для заболевания характерны нистагм и нарушение вибрационной чувствительности. У больных отмечается умственная отсталость, миопатии. Развивается пигментная ретинопатия, ведущая к слепоте.

В самом простом смысле алиментарное ожирение можно определить как повышенное содержание жировой ткани в организме, возникающее в результате избыточного питания.Удельный вес этого страдания среди всех форм ожирения составляет 75%.

Существуют специальные методы (определение количества калия и  воды в организме, сопоставление  этих данных с определением плотности  тела при его взвешивании под  водой и т.д.), позволяющие косвенно установить количество жира в организме. За норму принимают 15-20% для жира от общей массы тела у мужчин и 20-25% у женщин. У тучных лиц количество жира может достигать 50% от массы  тела. При этом увеличивается не столько количество адипоцитов, сколько  их размеры. Точных критериев ожирения пока не выработано. Существующие методы применимы пока в эксперименте, а  не в клинике. Однако приблизительным  может быть следующий критерий: избыток массы тела, по сравнению с должным для данного пола, роста и возраста на 20% и более, считается ожирением.

Ожирение относится к наиболее распространенным заболеваниям, с прогрессивным  увеличением частоты случаев  во всех странах с высоким уровнем  экономического развития. В этих странах  по данным ВОЗ около 30% населения  имеет массу тела, превышающую  норму на 20% и более, то есть практически  каждый третий страдает ожирением. Наиболее часто ожирение встречается в  возрастных группах старше 50 лет, особенно у женщин.

Ожирение является важным патогенетическим фактором ряда заболеваний.

1. Ожирение является фактором риска для развития гипертонической болезни.

Поскольку жир хорошо васкуляризован, ожирение ведет к значительному  увеличению сосудистого русла и  объема циркулирующей крови (ОЦК). В  результате этого увеличивается  сердечный выброс, что вызывает рефлекторный спазм периферических сосудов в  целях уменьшения ОЦК и снижения нагрузки на сердце. Однако этот, в основе своей защитный, механизм реализуется  длительным периферическим сосудистым спазмом и стойким возрастанием артериального давления. Роль данного  фактора в развитии гипертонической  болезни настолько велика, что  у тучных людей лечение эссенциальной  гипертонии начинают с диетотерапии и только в том случае, если в  течение полугода не наблюдается  снижения артериального давления, переходят  на медикаментозное лечение.

2. Ожирение способствует развитию сердечной недостаточности.

В этом отношении роль играют следующие  три момента:

-    избыточный вес, ведущий к увеличению физической нагрузки на сердце;

-    увеличенный ОЦК, приводящий к перегрузке миокарда;