Патофизиологическое обоснование кетоацидоза

   Кетоновые тела накапливаются в крови и моче, периферических тканях только при сахарном диабете I типа. Это подтверждает роль дефицита инсулина в крови в процессе недоокисления жиров в клетках–потребителях.

Сахарный диабет в большинстве  случаев развивается медленно, незаметно. Болезнь может долго оставаться нераспознанной, если больной не обращается к врачу. К сожалению, достаточно часто больные, обращающиеся к врачам с кожными заболеваниями, экземой, фурункулёзом, не поддающимися обычным методам лечения, длительно и безуспешно лечатся у врачей различных специальностей, пока не выяснится, что больные страдают сахарным диабетом.

   Наиболее характерны для сахарного диабета следующие симптомы: нарастающая слабость, частое и обильное мочеиспускание, повышенная жажда и голод. Признаки заболевания не всегда одинаково выражены, определённую роль играют особенности каждого организма.

   В результате несвоевременного обращения за медицинской помощью течение заболевания может ухудшиться, могут развиться осложнения, могут возникнуть заболевания кожи, глаз, почек, легких, сердечно-сосудистой и нервной систем, половой сферы. Значительно повышается содержание сахара в крови и выводится большое количество сахара с мочой (за сутки с мочой может выделиться 500 г сахара за счет не только поступающих в организм углеводов и белков пищи, но и расщепления тканей организма).

   Диабетическая кома — одно из самых опасных осложнений сахарного диабета, появляющееся при дефиците инсулина и повышенном содержании сахара в крови больного. Однако причиной возникновения комы является не повышенное содержание сахара в крови, а избыточное накопление в крови продуктов неполного сгорания жиров и белков, приводящее к состоянию ацидоза. Это вызывает отравление центральной нервной системы и всего организма, в результате чего развивается диабетическая кома.

В переводе на русский язык слово  «кома» означает глубокий сон (греч. спячка, сонливость). Раньше диабетическая  кома заканчивалась смертью больного. С применением инсулина больные  не гибнут от диабетической комы, и  она становится всё более редким явлением.

Диабетической коме предшествует прекоматозное  состояние. Оно характеризуется  нарастающей общей слабостью, полным отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, головной болью и сонливостью. В  выдыхаемом больным воздухе и  в моче появляется ацетон. Запах  ацетона бывает настолько сильным, что сразу улавливается здоровым человеком. Это широко известный запах маникюрного лака, в котором ацетон применяется в качестве растворителя. Больному срочно должна быть оказана врачебная помощь, так как прекоматозное состояние может перейти в глубокое коматозное состояние. Тяжелые формы гипогликемического состояния часто называют гипогликемической комой, возникающей от избытка инсулина в крови.

ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

   Самое первое и очень важное обстоятельство, которое необходимо напомнить, приступая к рассмотрению особенностей инсулинзависимого сахарного диабета (I тип), это количественная характеристика заболевания и характеристика тяжести его течения.

   С одной стороны, речь идёт только о 15% больных сахарным диабетом. Только о 15% больных! Не более того. Но, с другой стороны, речь идёт о самых тяжелых больных сахарным диабетом. О тех, кому постоянно приходится иметь дело с ацидозом, возможностью прекоматозного состояния и диабетической комы, гипогликемического состояния. И таких больных целых 15%! Это ведь очень много, если учесть распространённость сахарного диабета. Многим из больных сахарным диабетом I типа (ИЗСД) приходится иметь дело с пожизненными инъекциями инсулина.

   Для больных сахарным диабетом I типа характерны потеря веса и повышенный аппетит, запах ацетона изо рта, ацетоном пахнет и моча. Очень важно при определении этого типа сахарного диабета не придавать решающего значения потере веса, которая возможна и при другом типе сахарного диабета. Это очень распространенная ошибка.

   Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, I тип), как уже говорилось выше, это такой вариант сахарного диабета, при котором уровень глюкозы в крови повышен только по причине недостаточности в крови больного гормона поджелудочной железы инсулина. У заболевания один виновник — недостаточная продукция и выделение в кровь инсулина клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Второй из реально возможных исполнителей сахарного диабета в организме человека — печень — при ИЗСД (I тип) совершенно здорова. Она постоянно готова принять из крови излишнюю глюкозу, попадающую в кровь после приемов пищи. Но для этого каждый раз необходим инсулин в соответствующих количествах. И вся беда заключается в дефиците инсулина.

   Инсулинзависимым сахарным диабетом чаще заболевают люди в возрасте до 30 лет, преимущественно такими больными оказываются дети.

   Больных сахарным диабетом I типа можно разделить на две группы:

Первую группу составляют истинные больные диабетом I типа.

 Вторую группу, численность  которой, естественно, никто не  стремится определить, составляют  бывшие больные излечимым и  сравнительно легко протекающим  диабетом II типа, которым достаточно  длительно ошибочно вводили инсулин  и которые по этой причине  стали больными неизлечимым сахарным диабетом I типа (назначение инъекций экзогенного инсулина больным диабетом II типа, особенно в больших дозах, приводит к атрофированию совершенно здоровых В-клеток поджелудочной железы из-за их ненадобности, поскольку в крови теперь всегда много инсулина, вводимого извне).

   Вообще все больные сахарным диабетом I типа, которым инсулин вводился в течение одного-полутора месяцев, становятся практически неизлечимыми больными, пожизненно нуждающимися в инъекциях инсулина. Даже у истинных больных диабетом I типа, у которых понижение продукции инсулина В-клетками поджелудочной железы не было связано с полной атрофией В-клеток и это давало возможность излечения от диабета, после инъекций инсулина наступает стойкая атрофия В-клеток.

   Нет никаких сомнений в том, что инсулин — единственное средство, выводящее больных сахарным диабетом I типа из диабетической комы, прекоматозного состояния, спасающее таким больным жизнь. Но естественное желание практического специалиста не допустить коматозного состояния у больного сахарным диабетом часто подталкивает специалиста к исключительно тяжёлой перестраховочной ошибке — назначению инсулина больному сахарным диабетом II типа.

   При всех самых замечательных свойствах инсулина, о которых без устали пишут и говорят специалисты, необходимо ясно представлять, что больных сахарным диабетом инсулин, строго говоря, не лечит. Спасает, но не лечит. Экзогенный инсулин в принципе не может лечить больных сахарным диабетом! Инсулинотерапия при сахарном диабете носит заместительный характер. Вместо недостающего инсулина организм получает этот недостающий инсулин извне, а болезнь, по меньшей мере, остаётся. Поджелудочная железа при инсулинотерапии не получает никакой помощи и сахарный диабет у больного практически закрепляется, либо положение дел ещё и ухудшается.

Можно привести ещё немало отрицательных  сторон инсулинотерапии, они хорошо известны. Но остается бесспорной репутация  инсулина как средства, спасающего жизнь больным инсулинзависимым сахарным диабетом. И в такой же мере остается бесспорным факт: инсулин  спасает, но не лечит. Остается бесспорным и другой факт: специалисты часто  применяют инсулин тогда, когда  его применение недопустимо. Инсулин  не является единственным лекарственным  средством, применяемым при сахарном диабете I типа.

   «В настоящее время синтетическим путём получен ряд препаратов, оказывающих сахаропонижающее действие и применяемых для лечения сахарного диабета. Одной из важных особенностей этих препаратов является их эффективность при пероральном применении. Механизм действия большинства таблетированных сахаропонижающих препаратов, производных сульфонилмочевины, связан главным образом со стимуляцией ими бета-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. О других таблетированных сахаропонижающих препаратах, бигуанидах, известно, что усиления выделения инсулина бета-клетками поджелудочной железы они не вызывают. Возможно, что они тормозят инактивирование инсулина или уменьшают действие его антагониста. Однако природа антагониста до сих пор не установлена» (М. Д. Машковский).

   Реально применяемые в медицинской практике таблетированные сахаропонижающие препараты, к сожалению, только «подстёгивают» бета-клетки поджелудочной железы, не организуя при этом дополнительного продуцирования ими инсулина, «выжимают» из бета-клеток их запасы инсулина, составляющие часть единой «технологической цепочки» его производства, не устраняют препятствий, мешающих поджелудочной железе продуцировать достаточное количество инсулина без замещения экзогенным инсулином и «подстёгивания» таблетками.

   Существующие сахаропонижающие препараты помогают больным, но сахарного диабета они не лечат, от сахарного диабета не избавляют. Принимать эти препараты необходимо пожизненно.

   Иными словами, только тогда, когда в вопросах помощи больным ИЗСД наступает уверенность в недостаточности противодиабетических таблетированных препаратов, может приниматься решение о назначении больному инъекций инсулина.

   Нет никакого сомнения, что подлинные методы лечения инсулинзависимого сахарного диабета принципиально не могут базироваться ни на заместительной терапии инсулином, ни на «подстёгивании» бета-клеток поджелудочной железы современными таблетированными сахаропонижающими средствами, ни на диетотерапии.

   Рассмотрение вопроса об инсулинзависимом сахарном диабете (I тип) требует ответа на самый важный вопрос о неизлечимости этого заболевания.

   Могие ученые считают, что все случаи заболевания сахарным диабетом I типа, при лечении которых в течение одного-полутора месяцев применялись инъекции инсулина в 30 ЕД и более, неизлечимыми. Сюда относятся и случаи заболевания сахарным диабетом II типа, ставшие после ошибочного назначения инсулина случаями неизлечимого сахарного диабета I типа.

   Однако случаи истинного сахарного диабета I типа, для лечения которого не применялся инсулин, а ещё лучше, если не применялись и противодиабетические таблетированные препараты, нельзя считать неизлечимыми. При инсулинзависимом сахарном диабете практически всегда нормально функционирует экзокринная часть поджелудочной железы, её ацинарные клетки, обеспечивая организм нормальным количеством своего сока нормального состава, и занимает при этом 97—98% массы поджелудочной железы. Нет никаких оснований считать естественно избирательно повреждёнными только мельчайшие клетки островков Лангерганса в количестве всего около 1 000 000, составляющие всего лишь 2—3% массы железы и рассредоточенные среди совершенно здоровых 97— 98% клеток экзокринной ее части. При этом требуется считать избирательно поврежденными не все клетки островков Лангерганса, не целиком 2—3% массы железы, а лишь определенную часть и то, часто, только от 70% массы клеток островков Лангерганса.

   Очевидно, такую картину трудно признать реальной. Этого можно добиться только целенаправленной инсулинотерапией, только избирательной искусственной атрофией. А это значит, что единственно возможный в данных условиях вывод: причина инсулинзависимого сахарного диабета может заключаться только в нарушениях собственных кровообращения и вегетативной иннервации островков Лангерганса поджелудочной железы. В существовании отдельной регуляции кровообращения островков Лангерганса нет никаких сомнений. Другой причины здесь просто нет.

   Ученые полагают, что капилляры островков Лангерганса работают по точно такому же общему принципу. В состоянии покоя значительная часть капилляров островковой части поджелудочной железы выключена из активного кровоснабжения и мобилизуется при возрастании потребности в инсулине. Но это в норме. В случае нарушений вегетативной иннервации и локального кровообращения островки Лангерганса могут работать в режиме постоянного дефицита действующих капилляров. В этом и состоит, подлинная причина развития инсулинзависимого сахарного диабета.

Сделанный вывод о подлинной  причине развития ИЗСД сразу же приводит к следствию: инсулинзависимый сахарный диабет является заболеванием функциональным, а следовательно заболеванием излечимым. Практика, к сожалению небольшая, подтверждает такой вывод. Необходимо отметить, в наши дни очень трудно встретить случаи истинного сахарного диабета I типа. Все больные ИЗСД, как правило, уже получали инсулин и стали обладателями неизлечимого сахарного диабета I типа.

ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С ОЖИРЕНИЕМ

   Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, II тип) — это 85% больных сахарным диабетом. Раньше этот тип диабета называли диабетом взрослых, диабетом пожилых.

   В этом варианте заболевания, как уже говорилось выше, поджелудочная железа совершенно здорова и всегда выделяет в кровь такое количество инсулина, которое соответствует концентрации глюкозы в крови. «Организатором» заболевания на этот раз является второй из реально возможных исполнителей сахарного диабета в организме - печень. При ИНСД печень постоянно недопринимает на временное хранение излишки глюкозы из крови. Уровень глюкозы в крови в данном варианте сахарного диабета повышен только из-за неспособности печени принять излишки глюкозы из крови на временное хранение. В крови одновременно повышены и уровень глюкозы, и уровень инсулина, который соответствует уровню глюкозы. Поджелудочная железа при этом типе заболевания вынуждена всё время пополнять инсулином кровь, поддерживать его повышенный уровень в крови, островковая часть железы вынуждена функционировать с повышенным напряжением. Уровень инсулина постоянно будет следовать за уровнем глюкозы в крови, повышаясь и понижаясь вместе с уровнем глюкозы. После приёмов пищи будут повышения этих уровней, по мере расходования глюкозы на нужды организма уровни будут понижаться.