Парентеральный гепатит В

Важно, что обнаружение  положительного HbeAg или подтверждение присутствия вирусного гепатита в сыворотке крови матери представляет собой серьезный фактор риска для ребенка. Однако с практической точки зрения каждую HbsAg-положительную беременную следует принципиально считать представляющей большую опасность в плане инфицирования и проводить (независимо от результатов проведения НвеAg и Днк вирусного гепатита В) соответствующие профилактические мероприятия.

Инфицирование у детей раннего  возраста. Частота  инфицирования детей  раннего возраста в семьях, где нет  HbsAg-положительных матерей, составляет в эндемичных областях около 10%. Если у ребенка раннего возраста развивается гепатит, то ,как правило, в течение 5 лет его жизни инфекция выносится за пределы семейного круга. Как показывает опыт, накопленный на Аляске, обычная вакцинация всех новорожденных привела в этом индемичном районе к драмматическому снижению частоты инфицирования вирусным гепатитом В(ВГВ) и в первую очередь у детей раннего и школьного возраста.

Инфицирование ВГВ в юношеском  возрасте. Дети старшего возраста и взрослые молодые люди, по крайней мере в США, составляют 90% всех больных острым гепатитом В. Это объясняется высокой сексуальной активностью этой возрастной группы.

Инфицирование ВГВ у взрослых. В 80-е годы и раньше мужчины-гомосексуалисты  имели наиболее высокий риск инфицирования ВГВ. Частота инфицирования у гомосексуалистов составляля 70% в течение 5 лет. Не в результате вакцинации против вирусного гепатита В, а благодаря мероприятиям для уменьшения распространения ВИЧ- инфекции в этой группе населения можно было ожидать заметного снижения частоты инфицирования ВГВ. Однако приминительно к общему числу заболеваний это снижение нивелируется увеличением числа людей, получивших ВГВ при парентеральном введении наркотиков. КАК и у проституток, риск инфицирования ВГВ у взрослых наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, чрезвычайно высок идостигает в течение 5 лет величин 90%! Парентеральный путь передачи через инфицированные инструменты, канюли и т.д. В настоящее время наиболее актуален для всех работников здравоохранения («шприцевой гепатит»). Можно также однозначно указать на снижение частоты заболевания у врачей и медсестер. В отличие от гомосексуалистов, наркоманов и проституток, это произошло благодаря активной вакцинации. Во всяком случае, группа медицинских работников сейчас сравнительно намногочислена и состовляет лишь 5% заболевших острым вирусным гепатитом В. В стационарах общего профиля риск передачи ВГВ остается сравнительно невысоким, но только там, где соблюдаются обычные гигиенические требования. Не отмечно передачи вируса пероральным путем, например в эндоскопических отделениях. Это аспект представляется важным,поскольку известно, что HbsAg может присутствовать практически во всех секретах организма ( в первую очередь в крови, слюне и моче, кроме того в материнском молоке, сперме, а также в желчи и диализате брюшной полости). Известные и перечисленные выше пути передачи имеют значение прежде всего приминительно к хронизации гепатита. Однако, не смотря на тщательно собранный анамнез, по примерным оценкам, 25% всех пациентов с острым вирусным гепатитом В не удается выявить какого-либо пути пердачи или фактора риска.

Профилактика

Профилактика  до контакта с инфекцией.

Исследования  у умственно отсталых детей, показали,что  острый гепатит В  удается в равной мере эффективно предотвратить с помощью профилактического применения обычного сывороточного иммуноглобулина и с помощью применения(правда, очень дорогостоящей) гипериммунной анти-В-сыворотки.Гипериммунные анти-В- сыворотки, применяемые в Германии внутримышечно для профилактики гепатита В: Аунтив(«фирма Каби»),Гамма-протект гепатита(фирма «Биотест»), Гепаглобин(«фирма Тропон»),Иммуноглобулин против гепатита В(«фирма Беринг»). При последующем наблюдении через 18-24 месяца частота гепатита среди вакцинированных оказалась в 2-3 раза ниже, чем среди невакцинированных. Особое значение имеет то, что не один из привитых не стал носителем HB s Ag.

Обычная профилактика с помощью  гамма-глобулина (по крайней мере, в  отношении той  формы гепатитаВ, которая передается непарентеральным путем) превосходит таковую с применением гипериммунной анти-В-сыворотки, причем не только из соображений стоимости: у тех детей, которые получили профилактическую пассивную вакцинацию сывороточным иммуноглобулином, защитные антитела (анти-HBs) вырабатывались достоверно чаще, чем у детей, получивших вакцинацию с применением гипериммунной сыворотки. Таким образом, можно предположить, что обычный гамма-глобулин проявляет защитные свойства в отношении очень небольших количеств вируса. Применение обычного гамма-глобулина, повидимому эффективно снижает распространенность гепатита В (формы с непарентеральным путем передачи) в эндемичной местности. В настоящее время известны 4 контролируемых исследования по эффективности профилактики (до контакта с инфекцией) гипериммунной анти-В-сыворткой в сравнении с обычным гамма-глобулином.

Результаты  показывают приемущественно  гипериммунной анти-В-сыворотки  для профилактики, но свидетельствуют  и о необходимости  повторных вакцинаций, обеспечивающих надежную и длительную устойчивость к заболеванию. В настоящее время в ситуациях, связанных с высоким риском заражения вирусом гепатита В ( например , вновь поступившие анти-НВс и анти-HBs-отрицательные больные в отделениях гемодиализа), можно рекомендовать активно-пассивную симультантную иммунизацию. Персоналу отделения гемодиализа следует рекомендовать обязательную активную защитную вакцинацию.

Профилактика  после контакта с  инфекцией.

Гепатит половых партнеров. Если в семье выявляется острый гепатит В, а контактировавший с больным партнер оказывается анти-НВс -отрицательным, то ему показано, возможно, более раннее в/м введение 5 мл гипериммунного сывороточноготанти-В-глобулина.

С помощью активно-пассивной  иммунизации еще  не инфицированного  плового партнера можно резко снизить частоту инфекции, которая у невакцинированных колеблется в пределах от 20 до 25%.При выявлении хронических носителей HbsAG, если они одновременно оказываются HbeAg-положительными, рекомендуется вакцинировать всех «неиммунных» челенов семьи или совместно проживающих лиц, поскольку средняя частота данной инфекции в указанной группе составляет около 30%.

Гепатит после укола иглой. При парентеральном попадании HbsAg-положительного материала инкубационный период может быть очень коротким, поэтому рекомендуется вводить гипериммунную сыворотку, по возможности, в течение первых 6 часов после контакта. В настоящее время для профилактики «гепатита после укола иглой» пассивную защитную вакцинацию комбинируют с активной, поскольку симультантная вакцинация предотвращает поздние гепатиты, которые неоднократно наблюдались после инъекции гипериммунной анти-В-сыворотки.

Исходя  из теоретических  соображений перед  назначением гипериммунной  анти-В-сыворотки  целесообразно определить HbsAg- и анти-HBs статус возможно инфицированного лица, лучше всего с помощью быстрого теста.

Активные  вакцины против вирусного  гепатита

Санитарный  эпидемиологический надзор за группами риска

Оперативный и  ретроспективный многолетний анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами среди пациентов и медицинских работников каждого лечебного учреждения следует проводить по месту предполагаемого заражения, срокам пребывания, путям и факторам передачи, полу, возрасту, социальным группам и другим параметрам  
Первым этапом эпидемиологического надзора является регистрация всех выявленных случаев заболевания гепатитами В и С или носительства. 
С этой целью необходимо контролировать полноту регистрации следующих контингентов: 
- больные ГВ (занос и внутрибольничное инфицирование); 
- носители HBsAg , выявленные в ЛПУ независимо от формы собственности. 
Сигнализация об указанных контингентах поступает в отдел санэпиднадзора (СЭН) за ЛПУ окружного ЦГСЭН из отделов эпидемиологического профиля данного округа, других окружных ЦГСЭН и отдела регистрации и учета инфекционных болезней . Отделом СЭН за ЛПУ проводится ежемесячная сверка с каждым ЛПУ независимо от формы собственности, по форме N 60/у, в которую вносят носителей и заболевших (внутрибольничные случаи и заносы). 
Важным этапом эпид надзора является организация наблюдения и контроля в подразделениях лечебно - профилактических учреждений за лечебно - диагностическим процессом. 
В особом контроле нуждаются отделения с высоким риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно - сосудистой и легочной хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), а также ЛПУ, с которыми чаще связано инфицирование вирусами ГВ. 
В ЛПУ устанавливают контроль за: 
1. Соблюдением противоэпидемического режима во всех лечебно - профилактических учреждениях, направленного прежде всего на предупреждение парентерального инфицирования ВГВ при проведении лечебно - диагностических манипуляций. 
2. Качеством и полнотой обследования на маркеры вирусных гепатитов В (HBsAg, при необходимости антиНВсог IqM) высокочувствительными методами иммуноферментного анализа (ИФА) всех категорий доноров при каждой кроводаче; регистрацией, учетом и отстранением от донорства лиц с выявленными HBsAg . 
3. Наличием в историях болезни обоснования медицинских показаний к трансфузиям крови и/или ее компонентов с целью сокращения их числа. 
4. Обследованием на маркеры гепатитов В медицинских работников . 5. Обследованием на маркеры вирусных гепатитов В пациентов 6. Своевременной сигнализацией о лицах из "группы риска" с выявленными HBsAg и проведением их углубленного клинико - лабораторного обследования. 
7. Вакцинопрофилактикой гепатита В в группах высокого риска инфицирования ВГВ: 
7.1. медицинские работники; 
7.2. пациенты отделений с высоким риском заражения ВГВ; 
7.3. новорожденные от женщин - носителей HBsAg и больных острым ГВ в третьем триместре беременности. 
8. Организацией работы комиссий по профилактике внутрибольничных инфекций, касающихся вопросов профилактики гепатитов В , с разбором каждого случая внутрибольничного заражения и профессионального заболевания. 
9. Организацией работы по повышению квалификации сотрудников по соблюдению противоэпидемического режима и профилактике профессиональных заражений ВГВ . 
Организация эпидемиологического обследования в очаге инфекции в ЛПУ 
В отдел санэпиднадзора за ЛПУ поступают все сигналы о случаях парентеральных вирусных гепатитов, связанных с манипуляциями в ЛПУ, независимо от места их расположения из отдела надзора за инфекционными заболеваниями собственного округа, отделов надзора за ЛПУ . 
Специалист отдела СЭН за ЛПУ (врач) при получении сигнала о случае предполагаемого заражения парентеральным вирусным гепатитом в лечебно - профилактическом учреждении округа проводит эпид расследование в этом учреждении с составлением акта и заполнением карты эпидобследования (форма прилагается). В случае получения больным любых парентеральных манипуляций в учреждениях другого округа сигнал передается в отдел СЭН за ЛПУ, специалисты которого проводят эпидобследование (с составлением акта); полученные материалы передают в окружные отделы СЭН за ЛПУ по месту жительства заболевшего, где составляется карта эпидрасследования. Копию карты направляют в отдел организации санэпиднадзора за ЛПУ. Эпидобследование случаев, подозрительных на внутрибольничное инфицирование, необходимо проводить в течение двух дней после регистрации (получения сигнала). 
При эпидрасследовании случаев парентеральных вирусных гепатитов специалист должен проанализировать вероятность внутрибольничного инфицирования. 
Сведения о больном, возможных источниках НВ-вирусных 
инфекций, путях и факторах инфицирования 
1. Фамилия, имя, отчество заболевшего, возраст, пол, место жительства, место работы или учебы, должность (для медицинских работников - отделение и стаж работы). 
Даты: заболевания, появления желтухи, госпитализации. 
Место госпитализации, окончательный диагноз, результаты лабораторных исследований (включая определение маркеров ГВ ). 
Сроки лечения, обследования в стационаре, амбулаторно - поликлинических (государственных и негосударственных) учреждениях по месту предполагаемого заражения. 
2. Проводилось ли обследование больного на HBsAg до начала лечения в ЛПУ, заподозренного как возможное место инфицирования. 
3. Лечебно - диагностические парентеральные манипуляции, которые получал заболевший за 6 месяцев до начала заболевания ГВ,  по месту предполагаемого заражения или в других лечебных учреждениях (где, когда, в каком отделении): 
- трансфузии крови и/или ее компонентов (даты трансфузий, наименование препаратов, номера ампул, даты и места заготовки, группа крови, фамилия, имя, отчество донора, сведения о заболеваемости и результатах лабораторных исследований других реципиентов крови этих доноров); 
- операции; урологические, гинекологические, стоматологические манипуляции; 
- эндоскопические исследования; 
- инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные, внутрикожные); 
- прививки; 
- забор крови для лабораторных исследований из вены, пальца и др. 
4. Имели ли место случаи заболевания ГВ или носительства (заносов) в отделении в период нахождения там пациента  
5. Осуществлялись ли больному парентеральные манипуляции одновременно с возможным источником инфекции (больными хроническими формами ГВ и носителями вирусов , а также больными острым ГВ с указанием Ф.И.0., отделения, поста, палаты, кабинета, диагноза, результатов лабораторных исследований, дат манипуляций). 
6. Проводили ли больному парентеральные манипуляции одновременно с лицами, заболевшими в течение 6 месяцев после проведения им парентеральных лечебных и диагностических процедур (Ф.И.0., возраст, отделение, пост, палата, кабинет, диагноз, сроки пребывания в лечебном учреждении, даты и вид манипуляций, дата заболевания парентеральным гепатитом В, дата появления желтухи, дата и место госпитализации, окончательный диагноз, результаты лабораторных исследований). 
7. Эпидситуация по ГВ  в данном лечебно - профилактическом учреждении за ряд лет (3 года) и последний год; распределение заболеваемости по отделениям, имеется ли общий фактор передачи инфекции. Анализируемые данные необходимо обобщить в таблицы и подготовить графическое изображение имеющейся эпидситуации. 
8. Данные последнего обследования персонала отделения (или заинтересованных отделений) на маркеры ГВ : 
- результаты углубленного клинико - лабораторного обследования лиц, у которых выявлены HBsAg; 
- сведения о персонале, длительно находившемся на больничном листе; 
- выяснение функциональных обязанностей медицинского персонала, у которого обнаружены маркеры ГВ , соблюдение ими мер личной профилактики. 
9. Имеется ли маркировка историй болезни и амбулаторных (стационарных) карт больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей HBsAg. 
Соблюдение противоэпидемического режима в ЛПУ, 
направленного на разрыв механизма передачи вируса 
гепатита В  
Для оценки состояния противоэпидемического режима в ЛПУ необходимо установить: 
Обеспечение необходимых потребностей в медицинском и лабораторном инструментарии одноразового пользования: 
- шприцами и иглами разных размеров; 
- системами для внутривенного введения лекарственных форм и переливания крови и/или ее компонентов; 
- подключичными катетерами; 
- иглами - бабочками; 
- скарификаторами, капиллярами и т.п.; 
- мединструментами многоразового пользования в соответствии с профилем ЛПУ. 
2. Обеспечение современной аппаратурой, оборудованием и средствами для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. 
3. Система организации стерилизационных мероприятий: централизованная; децентрализованная, смешанная. 
3.1. Набор и площади помещений, размещение, их текущая и генеральная уборка, используемые для этой цели дезсредства, время работы, штаты. 
3.2. Обеспеченность современной аппаратурой и оборудованием (стерилизаторы, сухожаровые шкафы, автоклавы и др.). 
3.3. Мощность ЦСО (сколько отделений или учреждений обеспечивает). Оборот инструментария, обеспечение потребности ЛПУ в стерильном инструментарии и перевязочном материале. 
3.4. Соблюдение медицинским персоналом режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и аппаратуры , правил использования стерильных инструментов. Соблюдение поточности обработки инструментария. Растворы, используемые в процессе обработки, их приготовление и смена. Порядок обработки инструментария (погружение, полнота отмывки, кипячение в дистиллированной воде, подсушка, режим стерилизации, условия хранения стерильного материала, его выдача). Ведение персоналом учетных форм: журналов приема и выдачи инструментария, предстерилизационной обработки, контроля стерильности, работа автоклава и др. 
3.5. При децентрализованной системе - соблюдение правил дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации на рабочих местах и при эксплуатации оборудования, используемого для стерилизации. Организация контроля за качеством дезинфекции, очистки и стерилизации. Результаты проведения проб на скрытую кровь в динамике. 
3.6. Соблюдение противоэпидемического режима, правил использования стерильных инструментов и изделий в подразделениях и лабораториях, в которых получал манипуляции заболевший ГВ . 
3.7. В отделениях гемодиализа обязательному контролю подлежат: 
- рациональное использование аппаратуры для проведения гемодиализа и искусственного кровообращения с закреплением индивидуальных аппаратов "искусственная почка для гемодиализа" за отдельным пациентом или группой пациентов; 
- обслуживание больных острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В  и вирусоносителей этих инфекций только на гемодиализных аппаратах индивидуального пользования; 
Специфическая профилактика гепатита В в отделениях 
с высоким риском заражения 
1. В отделениях с высоким риском инфицирования ВГВ, где больные находятся на длительном стационарном лечении (пациенты отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно - сосудистой и легочной хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), следует вести журнал планируемых и проведенных прививок против ГВ. Прививки должны проводиться в плановом порядке и по эпидпоказаниям. Перед проведением вакцинации пациенты подлежат обследованию на HBsAg (при возможности антиНВs) и при наличии отрицательного ответа должны быть привиты. 
Сведения о вакцинации пациентов должны включать: 
1.1. Число лиц, подлежащих вакцинации. 
1.2. Число лиц, получивших вакцину против ГВ, в том числе однократно, двукратно, трехкратно (четырехкратно двойными дозами для пациентов отделений гемодиализа и других лиц с иммунодефицитными состояниями) (наименование вакцины, даты вакцинации, доза, серия, срок годности, процент охвата прививками). 
1.3. Сведения о вакцинации заболевшего парентеральным вирусным гепатитом (наименование вакцины, даты вакцинации, доза, серия, срок годности). 
1.4. Заболеваемость ГВ и носительство HBsAg среди привитых и непривитых пациентов. 
2. Сведения о выполнении графика вакцинации всего медицинского персонала, работающего в лечебном учреждении по месту предполагаемого заражения больного (по журналу вакцинации медперсонала). 
2.1. Число лиц, подлежащих вакцинации в данном лечебном учреждении (отделении). 
2.2. Число лиц, получивших вакцину против ГВ, в том числе однократно, двукратно, трехкратно (наименование вакцины, даты вакцинаций, доза, серия, срок годности), процент охвата прививками. 
2.3. Заболеваемость ГВ и "носительство" HBsAg среди привитых и непривитых медработников. 
3. Количество вакцины против ГВ, имеющейся в наличии в обследуемом лечебном учреждении (отделении) для плановой вакцинации пациентов из групп риска и медицинских работников и иммунизации по экстренным показаниям медперсонала в случае возможного его заражения ВГВ (количество доз, серия, срок годности), условия ее хранения. 
На основании результатов эпидемиологического расследования специалистом подготавливается заключение, в котором отражаются данные о возможном источнике инфекции, путях и факторах передачи ВГВ и ВГС и определяется необходимый комплекс и объем противоэпидемических мероприятий. 
О порядке сигнализации, расследования, регистрации и учета 
профессиональных заболеваний гепатитом В  
Заболевания, возникшие в связи с трудовой деятельностью, относятся к группе профессиональных. Медицинские работники, имеющие непосредственные контакты с кровью и/или ее препаратами, относятся к группе высокого риска заражения ВГВ. 
К ним относятся: 
- персонал учреждении службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно - сосудистой и легочной хирургии, гематологии; 
- персонал клинико - диагностических, биохимических и вирусологических лабораторий, хирургических, урологических, акушерско - гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; 
- персонал патолого - анатомических отделений, персонал станций и отделений скорой помощи, процедурных и перевязочных кабинетов стационаров и поликлиник, централизованных стерилизационных отделений и т.п. 
При поступлении экстренного извещения о заболевании медицинского работника вирусными гепатитом В специалисты отдела СЭН за ЛПУ (эпидемиолог и санврач) в семидневный срок проводят обследование его рабочего места, уточняют профессиональные обязанности и определяют связь заболевания с трудовой деятельностью в лечпрофучреждении. При этом уточняется парентеральный анамнез и связи в быту с больными или носителями. 
Каждый случай заболевания ГВ  медработника должен рассматриваться как профессиональное заражение. В тех случаях, когда в анамнезе за последние 6 месяцев до возникновения заболевания у медработника имели место массивные (множественные) парентеральные манипуляции (операции, трансфузии крови или ее компонентов), следует проводить дифференциацию между инструментальным (или трансфузионным) и профессиональным путями заражения. 
При установлении связи гепатита В с работой в лечпрофучреждении диагноз профзаболевания подтверждается. В этом случае составляется акт расследования профзаболевания . Расследование профзаболевания проводится комиссионно. В состав комиссии включаются: представители администрации, профкома (при наличии в учреждении профсоюзной организации), отдела техники безопасности. 
При составлении акта расследования профзаболевания необходимо подробно описать технологические операции, в ходе которых возможно произошло инфицирование: 
- обслуживание больных парентеральными вирусными гепатитами, носителей HBsAg и лиц с выявленными антиHCV (если есть, указать конкретно сроки и фамилии); 
- условия труда: организация рабочего места, освещенность, наличие условий для соблюдения личной гигиены, обеспеченность спецодеждой и средствами индивидуальной защиты, в том числе аптечкой "АНТИСПИД"; 
- данные о вакцинации против ГВ у заболевшего (наименование вакцины, сроки, кратность иммунизации). 
На основании результатов расследования следует представить в соответствующих графах акта заключение о причинах, способствующих инфицированию. 
В адрес администрации должны быть даны предложения с конкретными сроками исполнения. При невыполнении мероприятий и появлении повторных случаев материалы могут быть направлены в прокуратуру. 
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции в ЛПУ 
1. Меры в отношении источника инфекции. 
Определяется круг контактных лиц (персонал и пациенты, которые контактировали с заболевшим ГВ или ГС в период нахождения его в отделении и присутствуют на момент эпидрасследования) путем анализа данных их журнала движения больных и графика работы медперсонала. 
Проводится лабораторное обследование контактных лиц (персонал и пациенты) на маркеры вирусных гепатитов В  в течение недели. 
В случае выявления пациентов с диагнозом острый или хронический гепатит В при отсутствии клинических противопоказаний их переводят в инфекционный стационар. 
Если такая возможность отсутствует (пациенты отделений гемодиализа и т.п.), необходим перевод больного в специализированный центр или его изоляция в отдельном диализном зале с использованием индивидуального аппарата для гемодиализа. 
При выявлении носителя HBsAg  проводится их изоляция, консультация врачом - инфекционистом и углубленное клинико - лабораторное обследование, при необходимости - госпитализация. 
В случае выявления у медицинских работников заболеваний острым или хроническим вирусным гепатитом В , носительства HBsAg  проводится их стационарное или поликлиническое углубленное клинико - лабораторное обследование для уточнения диагноза. 
При выявлении доноров, заподозренных в качестве источников инфекции посттрансфузионных вирусных гепатитов В , их следует направлять в ИКБ N 1 для углубленного клинико - лабораторного обследования. В соответствии с приказом  эпидемиолог передает сведения о доноре, возможном источнике инфекции, в Единый Донорский Центр (ЕДЦ), где сведения о нем вносятся в специальную картотеку. Персоналом ЕДЦ устанавливается наличие других трансфузий от заподозренной кроводачи, а также предшествовавшие и последующие ей кроводачи. Сведения передаются в окружные ЦГСЭН по месту размещения ЛПУ, где были проведены трансфузии крови и/или ее компонентов с целью выявления реципиентов этих кроводач для обследования и поиска заболевших среди них. 
2. Меры по разрыву механизма передачи возбудителей вирусного гепатита В. 
В ЛПУ по месту предполагаемого заражения проводят контроль за соблюдением противоэпидемического режима, направленного на предупреждение инфицирования вирусами гепатита В при проведении лечебно - диагностических парентеральных манипуляций. 
В случае выявления нарушении следует принимать срочные меры по их устранению и наказанию виновных лиц. 
3. Меры специфической профилактики. 
Проводится вакцинация против гепатита В пациентов отделений с высоким риском заражения и медицинского персонала учреждения, где имело место заражение ГВ с предварительным обследованием их на маркеры ГВ. 
По ургентным (экстренным) показаниям вакцина против гепатита В вводится в случаях возможного заражения медработников при проведении оперативных вмешательств, других парентеральных манипуляций, лабораторных исследований. Схема, дозы и порядок введения вакцины изложены в наставлении к препарату и в приказе МЗ и МП РФ и ГКСЭН РФ от 21.05.96/03.06.96 N 226/79 "О введении профилактических прививок против гепатита В".