Отдаленные последствия черепно-мозговых травм

Судебно-психиатрическая  экспертиза МДП

Судебно-психиатрическая  оценка МДП характеризуется рядом особенностей, обусловленных тем, что заболевание протекает в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями.

При депрессивном приступе больные нередко совершают суицидальные действия, принимающие иногда характер тяжелых расширенных самоубийств. В отдельных случаях наблюдаются самооговоры больных, когда они в связи с наличием у них бредовых идей самообвинения заявляют о якобы совершенных ими преступного деяния.

При маниакальном состоянии  с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливой мании больные могут быть агрессивными, совершать разрушительные действия и даже убийства. В связи с повышенной сексуальной расторможенно-стью больные в маниакальном состоянии нередко совершают сексуальные деликты: развратные действия, эксгибиционизм, изнасилования. Социальную опасность таких больных может повышать склонность их к алкогольным эксцессам. В отдельных случаях маниакальные больные могут попадать на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние используется с целью изнасилования, совершения развратных действий и проч.

Судебно-психиатрическая  оценка лиц, совершивших опасные деяния в период болезненного приступа, не вызывает трудностей: такие лица в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми и направляются на лечение в психиатрическую больницу. Если преступление совершено в межприступный период интермиссии, они признаются вменяемыми.

При коротких светлых  промежутках больных следует  рассматривать как лиц, страдающих хроническим психическим заболеванием с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их необходимо признавать невменяемыми и направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы.

При неглубоких аффективных  расстройствах, но все же ограничивающих возможность осознания больным общественной опасности и контроля своих действий, судебно-психиатриче-ская оценка и решение суда должны определяться с учетом ст. 22 УК РФ.

Судебно-психиатрическим  экспертам приходится решать вопрос о психическом состоянии больных с МДП и в гражданском процессе. Больные, находясь в маниакальном состоянии, в связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной самооценкой, стремлением заниматься то одним, то другим делом из-за своих быстро меняющихся планов могут совершать различные имущественные сделки, производить обмен жилплощади, заключать брак. Если подобные гражданские акты совершены во время болезненного психотического приступа, то выносится экспертное заключение о признании гражданского акта или сделки недействительными.

В случаях хронического расстройства настроения вопросы судебно-психиатрической  экспертизы следует решать с учетом тщательного анализа динамики состояния  испытуемого и возможности его декомпенсации.

Понятие и формы олигофрении

Умственная отсталость (mental retardation), или олигофрения, (греч. oligos - малый, phren - ум) - патологическое состояние, обусловленное поражением мозга  во время родов или на первом году жизни, расстройствами метаболизма, врожденными уродствами, а также хромосомными аномалиями, в клинике которых проявляется синдром относительно стабильного интеллектуального недоразвития, ведущий к большим затруднениям в социально-трудовой адаптации.

От умственной отсталости следует отличать задержки психического развития (патологическое состояние, проявляющееся недостаточностью интеллекта и психики в целом) и искажения психического развития (проявляющиеся частичным развитием психических функций - например, инфантилизмом, акселерацией и т. п.), которые объединяют как патологию психического развития с изменением последовательности, темпа, ритма созревания психических функций (психический дизонтогенез).

По этиологическим факторам принято выделять три группы умственной отсталости.

Первая группа - умственная отсталость эндогенной природы (в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей), наследственно обусловленная (болезнь Дауна, энзимопатические формы олигофрении, истинная микроцефалия и др.).

Вторая группа - умственная отсталость, возникающая  в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредностей (вирусные заболевания и интоксикации, в том числе алкоголизм матери, токсоплазмоз), уродства развития головного мозга, чаще возникающие в ранние периоды эмбриогенеза, и т. д.

Третья группа - умственная отсталость, вызванная асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами и нейроинфекциями. В последнее время все больше внимания уделяется умственной отсталости, обусловленной наследственным дефектом обмена веществ, например фенилкетонурией.

В настоящее время  выделяют несколько основных форм олигофрении, описанных ниже.

Умственная отсталость (олигофрения) эндогенной природы.

Среди этих олигофрении, развивающихся в результате хромосомно-генетических нарушений, одной из самых распространенных форм является синдром Дауна.

Это наиболее распространенное хромосомное заболевание среди  контингента детей с умственной отсталостью; данная патология составляет не менее 10%. Причина этого заболевания - нарушение хромосомного набора, проявляющееся в наличии лишней 21-й хромосомы.

В клинических проявлениях  болезни Дауна отмечается полиморфизм психических, неврологических и соматических расстройств. Все причины этого полиморфизма окончательно не выяснены, однако одной из них является хромосомный мозаицизм, т. е. наличие у больного такого кариотипа, при котором помимо трисомных клеток, содержащих 21 хромосому, в культуре крови или других тканей обнаруживаются нормальные клетки.

Интеллектуальная  недостаточность при болезни  Дауна в большинстве случаев  выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и еще реже - дебильности.

Внешний вид больных  характерен: косой разрез глаз, с  кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Отмечается увеличение языка и верхней губы, борозды языка углублены. Зубы редкие и мелкие. Рот небольшой, открыт, нередко слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы кисти толстые и короткие. Имеются уродства развития внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость) является также одной из разновидностей олигофрении эндогенной природы. В основе этой формы олигофрении лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь его полушарий: полушария не прикрывают мозжечка, борозды и извилины выражены плохо и не всегда выявляются. Особенно недоразвиты лобные доли. Малоумие чаще всего выражено в стадии идиотии. Отмечается относительно удовлетворительное развитие эмоциональной сферы микроцефалов.

Следующей формой олигофрении  эндогенной природы является энзимопатическая олигофрения. Заболевание обусловлено врожденными нарушениями метаболизма. В основе нарушенного обмена вещества лежит наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).

Умственная отсталость (олигофрения) внутриутробного генеза (эмбриопатий и фенопатии). К этой группе относятся формы, для происхождения  которых имеет значение поражение  зародышевых тканей вирусами. Одной из наиболее распространенных форм вирусных эмбриопатий является рубеолярная эмбриопатия. При ней умственное недоразвитие бывает резко выражено и проявляется в идиотии (иногда в имбецильности). Эмбриопатий развиваются при заболевании матери такими вирусными инфекциями, как грипп, эпидемический паротит, гепатит, различные нейроинфекции и т. д.

К этой группе олигофрении  относятся формы, обусловленные токсоплазмозом от больной матери через плаценту. В случае раннего заражения зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения (разновидность фенопатии).

Олигофрения может  возникать при гемолитической болезни  новорожденных (резус-конфликт). В основе этогозаболевания лежит несовместимость антигенных свойств матери и плода. Малоумие может быть выражено в различной степени - от дебильности до идиотии. Часто наблюдаются экстрапирамидные расстройства. При рождении ребенка необходимо немедленное применение обменных гемотрансфузий для снятия токсикоза.

Умственная отсталость (олигофрения), обусловленная постнатальными вредностями. Наиболее частыми и  неблагоприятными причинами являются родовые травмы и асфиксия новорожденных, которые могут сочетаться.

Наиболее изученной  является фенилпировиноградная олигофрения - фенилкетонурия. Основой этого заболевания является нарушение переработки фенилаланина и образование избыточных количеств полупродуктов его обмена (фенилпировиноградной, фен ил масля ной и фенилуксусной кислот).

Назначение больным  детям с первых месяцев жизни  специальной диеты, не содержащей фенилаланина, предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности. Диетотерапию проводят систематически, непрерывно в течение нескольких (не менее трех-четырех) лет. Ранняя и кратковременная диетотерапия оказывает более благоприятное влияние, чем поздно начатая и длительная.