Отдаленные последствия черепно-мозговых травм

Маниакально-депрессивный психоз

Наиболее типичным и выраженным расстройством эмоции является МДП. Распространенность его  оценивается по-разному, в среднем 0,7-2 на 1000 человек населения. Общее число лиц, обнаруживающих эмоциональные расстройства, по отдельным данным составляет 10-15% населения.

Маниакально-депрессивный психоз - психическое заболевание, проявляющееся приступообразно протекающими выраженными эмоциональными расстройствами, по окончании которых у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни. МДП был выделен в качестве самостоятельного заболевания Э. Крепелином в конце XIX в.

Основными проявлениями МДП являются депрессивные и маниакальные состояния. Больные с депрессиями  жалуются на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемое в области сердца, груди. Эти ощущения описываются ими как сжатие, давление, боль и т. д. Иногда свои эмоциональные расстройства больные квалифицируют как состояние бесчувствия (психическая анестезия - болезненное бесчувствие, анастетическая депрессия). Они отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Выражение лица больных тоскливое, движение и речь замедленные. Чувство тоски, замедленность в психических проявлениях и заторможенность двигательных реакций составляют основные признаки (триаду) депрессии. Причем состояние двигательной заторможенности у больных может достигать выраженности субступора и ступора (депрессивный ступор), но в отличие от больных с кататоническим ступором больные с депрессивным ступором всегда могут ответить односложно на вопросы, нет у них также негативистических реакций. Больные жалуются на утрату эмоциональной привязанности к близким, к детям, отсутствие эмоционального созвучия с окружающим. Такое состояние крайне болезненно переживается больными.

Депрессивные состояния  сочетаются, как правило, и с другими психопатологическими проявлениями. События, касающиеся больных, оцениваются в мрачных красках; отдельные обстоятельства и мелкие проступки из своей жизни используются для построения идей самообвинения и самоуничижения. Такие идеи могут иметь как сверхценный, так и бредовый характер. При бредовой форме идей больные считают, что они заслуживают суда «за свои преступления» и самого сурового наказания, «слышат» осуждающие их голоса. В состоянии больных наблюдаются четкие суточные колебания. В вечерние часы они отмечают улучшение состояния по сравнению с утром. Депрессивные состояния сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т. д.

Иногда депрессивные состояния у больных имеют  атипичную картину. Наблюдаются состояния, протекающие с двигательными возбуждениями. Больные чувствуют тревогу, беспокойство, ожидание какой-то катастрофы, мечутся по палате, умоляют о помощи, не находят себе места, пытаются совершить суицидальные попытки прямо на глазах у окружающих.

Маниакальные состояния  проявляются повышенным настроением, ускоренным течением мыслительных процессов, представлений и повышенной двигательной активностью (триада признаков маниакального состояния). Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. При выраженных маниакальных состояниях целенаправленность их деятельности утрачивается, повышается отвлекаемость, нарастает двигательное возбуждение. Вместе с этим больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных способностях, даже талантах. В некоторых случаях возможно формирование и бредовых идей величия (изобретательства, реформаторства).

Высказываемые больными в маниакальном состоянии бредовые идеи тесно связаны с аффективным состоянием больных.

Наблюдаются также  атипичные маниакальные состояния. При повышенной психической и  моторной активности у больных не наблюдается приподнятого настроения. В их состоянии преобладают раздражительность, возбудимость и гневливость, порой с агрессивным поведением.

Аффективные расстройства могут проявляться в умеренной  степени субдепрессии и гипомании. При субдепрессии больные жалуются на подавленное настроение, легкую утомляемость, трудность сосредоточиться, мир кажется им безрадостным. Иногда аффективная патология реализуется  в форме различных сенестопатий, нарушения функций организма. Здесь  не отмечается бредовых высказываний. При гипоманиях наблюдается умеренное повышение настроения и психомоторной активности больных. Они жизнерадостны, деятельны, обнаруживают повышенную самооценку. Иногда бывают резкими и раздражительными. Однако их деятельность остается продуктивной, и они часто продолжают работать.

Маниакально-депрессивный психоз начинается сравнительно поздно. Средний возраст заболевающих МДП составляет 35-40 лет, чаще болеют женщины. Распространенность заболевания - 1 больной на 5-10 тыс. человек. МДП может возникать без видимой причины или после какого-либо провоцирующего фактора, например психогении, инфекции.Заболевание может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Продолжительность приступов различна, они могут длиться от одной недели до нескольких месяцев и более. Как правило, приступ заканчивается нормализацией состояния больного с отсутствием имевшихся психических нарушений, однако через некоторое время у больных может повторно развиться приступ аффективных расстройств. Динамика МДП различна. Чаще у больных наблюдается возникновение как депрессивных, так и маниакальных приступов (биполярный смешанный тип течения). Возможно также появление в динамике заболевания только маниакальных или депрессивных приступов (униполярный тип течения), а также варианты непрерывного течения, когда депрессивные состояния без наступления светлых промежутков переходят в маниакальные состояния, - это наиболее неблагоприятный тип течения.

Легкая форма  аффективных расстройств, проявляющаяся  субдепрессиями и гипоманиями или  чередованием этих аффективных расстройств, получила название циклотимии. В общей динамике заболевания выявляются определенные закономерности. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные приступы. Меняется также и продолжительность приступов. В начале заболевания они короткие и удлиняются по мере его развития, соответственно сокращаются и светлые промежутки - межприступные периоды. Во время последних больные, как правило, не обнаруживают психопатологической симптоматики. Однако могут иметь место легкие аффективные колебания, подавленность настроения, вялость, особенно в утренние часы. У больных в межприступные периоды, особенно на отдельных этапах течения болезни, после многих приступов могут наблюдаться состояния вялости, сниженной психической активности. Вообще же для больных МДП в межприступном периоде характерно восстановление психического здоровья. Больные практически остаются такими же, какими они были до болезни. Такие состояния определяются специальным термином «интермиссия», которым подчеркивается отсутствие у больного психопатологических проявлений, свойственных заболеванию. В то время как при ремиссиях у больного могут сохраняться остаточные симптомы перенесенного ранее приступа или какие-то изменения, вызванные заболеванием. При интермиссии также возможны изменения личности, которые могут быть связаны с возрастным фактором, развивающимся церебральным атеросклерозом и т. п. Больные с МДП в период приступов нуждаются в постоянном наблюдении. Важно особое внимание уделять их физическому состоянию. Во время депрессии больные часто отказываются от еды. В связи с этим следует следить за регулярностью их питания. Иногда же при выраженных состояниях депрессии больные нуждаются в принудительном кормлении. Эти же больные часто обнаруживают суицидальные мысли, нередки попытки реализации этих мыслей, а маниакальные больные, в силу особенностей своего состояния, могут совершать поступки во вред своим интересам и интересам близких: вступать в близкие отношения с незнакомыми лицами, раздаривать вещи, деньги и т. д. Аффективные расстройства часто встречаются у лиц пожилого возраста. Ранее этот вариант аффективной патологии рассматривался как самостоятельное психическоезаболевание - инволюционная меланхолия в рамках пресенильных (предстарческих) психозов. Ведущими психопатологическими проявлениями для этого заболевания является депрессия с тревогой. Возникновению заболевания часто предшествуют психогенные вредности, изменение жизненного стереотипа. Больные находятся в подавленном состоянии, тревожны. Выраженность депрессивных и тревожных проявлений бывает различной: от легких психопатологических проявлений до тяжелых депрессий с выраженной тревогой и ажитацией. В состоянии двигательного возбуждения больные не находят себе места, издают стоны, восклицания, свидетельствующие о тяжелых душевных переживаниях, бывают склонны к совершению суицидальных попыток. Поэтому они нуждаются в особом надзоре.

У больных наблюдаются  также состояния, когда депрессия  с тревогой сочетается с заторможенностью. Такая двигательная заторможенность  может приобретать форму ступора. В отличие от кататонического  этот ступор называется меланхолическим. Внешние клинические проявления меланхолического ступора отличаются от проявлений кататонического. У больных  трагичная поза и на лице застывшая маска скорби. У них нет мутизма, как это бывает при кататоническом ступоре. При настойчивых расспросах от них можно получить хотя и односложные, но нужные ответы.

Наряду с депрессивно-тревожной  симптоматикой у больных постоянно  отмечаются бредовые идеи, самыми типичными  являются идеи самообвинения и самоуничижения. Рассматривая свою жизнь, больные выискивают различные обстоятельства, факты, которые, как им представляется, свидетельствуют об их преступном поведении. Часто больные обвиняют себя в смерти близких людей, заявляя, что они могли бы это предотвратить: направить своевременно их к врачу, лучше ухаживать за ними в период болезни и т. д. В связи с этим больные часто заявляют, что они недостойны внимания врачей, ухода больничного персонала за ними. Нередко к бредовым идеям самообвинения присоединяются бредовые идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие преступления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смертной казни. Иногда же бредовые идеи у больных имеют ипохондрическую направленность. Они высказывают мысли о полном нарушении деятельности кишечника, почек и т. д. Заявляют о том, что у них сгнили или отсутствуют внутренние органы и что сами они представляют собой труп (синдром Катара). Такие ипохондрические проявления могут сочетаться с фантастическими бредовыми утверждениями о предстоящей гибели родственников и всего окружающего.

В таком состоянии  больные иногда совершают альтруистические или расширенные самоубийства. Прежде чем совершить самоубийство, они пытаются лишить жизни близких с тем, чтобы их и себя избавить от невыносимых страданий и мучений, которые ожидают в жизни

В качестве психического расстройства с депрессивной симптоматикой часто встречается реактивная депрессия. Ее глубина и продолжительность связаны с причинами, вызвавшими депрессию. Чаще всего реактивная депрессия возникает после тяжелой утраты (смерть близких, потеря или разрыв с любимым человеком и т. д.). Непосредственно после такого события (получения известия о смерти близкого человека) может развиться состояние скованности, «загруженности» с автоматизированным поведением, ощущением внутренней пустоты. Впоследствии помимо глубоко подавленного настроения все переживания концентрируются вокруг происшедшего несчастья. Со временем больному удается отвлекаться от тяжелых переживаний. Однако острота и тягостность воспоминаний вновь возникают, если о трагических событиях или утрате напоминает какой-нибудь ситуационный эпизод или событие. Следует также иметь ввиду, что клиническая картина реактивной депрессии может варьироваться в связи с особенностями личности больного.

Депрессивные эпизоды  по степени выраженности и психопатологической структуре подразделяются на следующие.

Эпизоды мягкой депрессии. Такие больные испытывают трудности в выполнении повседневных дел, но чаще всего их не прекращают.

Умеренные депрессивные эпизоды. Более выраженные симптомы депрессии. Больные испытывают большие трудности в выполнении домашних дел.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических расстройств. Больные становятся ажитированными или заторможенными, высказывают  идеи самообвинения и уничижения, суицидальные мысли, совершают попытки самоубийства, отказываются от еды и т. д. Часто высказывают соматические жалобы. Отмечаются соматические расстройства.

Тяжелая депрессия  с психотическими симптомами. Такой  вариант депрессии может сопровождаться галлюцинациями, различными бредовыми идеями, ступором.

Рекуррентное депрессивное расстройство (монополярные депрессии). Характеризуются повторными приступами депрессивных эпизодов в динамике аффективных расстройств. Депрессии по степени выраженности аффективных расстройств, так же как и в предшествующей группе, делятся на три степени: мягкие, умеренные и тяжелые.

Возможны кратковременные  эпизоды гипомании у больного ранее, если они возникали непосредственно  после завершения депрессивного  эпизода (иногда спровоцированные лечением депрессии). Сюда включаются: реактивные депрессии, депрессивные реакции, сезонные аффективные (депрессивные) расстройства.