Острый калькулёзный холецистит

                                        Протокол операции

13,11,2006 10:10 – 11:40 Холецистэктомия

под интубационным  наркозом произведена верхнесрединная  лапаротомия,  гемостаз, коагуляция. Желчный пузырь 13*15 см, багрового  цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями, отёчен, напряжен, не опорожняется. Печень обычного вида и консистенции, головка поджелудочной железы не увеличена, холедох не расширен. Отмечается выраженная воспалительная инфильтрация в области шейки пузыря, на фоне рубцовых изменений, вследствие чего холецистэктомия произведена от дна. Разделение и перевязка а. et d. cysticus, ложе пузыря прошито непрерывным кетгутовым швом, к нему подведён дренаж, выведенный через сделанный прокол в правом подреберье. Послойно швы на рану. Асептическая повязка. PS: произведена пункция пузыря с удалением из него 140 мл гноя, в просвете конкременты d = 3 см.  

                     Дневник наблюдения за больным.

11,11,2006

Жалобы: постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, слабость.

Объективно: общее состояние удовлетворительное,  кожные покровы влажные, температура тела 36,7°С, АД – 150/80, пульс – 81 удар в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧДД – 16, при поверхностной пальпации болезненность в области проекции желчного пузыря. Под нижним краем печени пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь в виде грушевидного тела. Симптомы Ортнера и Курвуазье положительные, «френикус» симптом отрицательный.

Назначения:

1)холод  на живот

2) Rp. Sol. Ketorolaci 3 % – 1.0

      D.t.d №10 in amp.

      S. в\м по 1 мл 2 р\д

3)    Rp. Sol. Drotaverini 2% - 2.0

       D.t.d №10 in amp

       S: в\м по 2 мл 3 р\д

4)        Rp. Sol. Platyphilini 2% - 1.0

        D. t.d № 10 in amp

        S п\к по 1 мл 2 р\д

5)  раствор  глюкозы 5% - 800 мл, р-р Рингера - 800 мл + витамины В₁ В₆ по 2 мл 

6)   Rp. Tab. Atenololi 0.025 №20

       S по 25 мг 2 раза в день

      Rp. Tab Enalaprili 0.005 № 10

      S по 5 мг 2 раза в день 

 14,11,2006.

Находилась  на лечении в реанимационном отделении  №1.

Жалобы: боли в области послеоперационной раны.

Объективно: состояние тяжёлое без отрицательной  динамики. Больная в сознании, контактна, адекватна обстановке. Кожа нормальной окраски, периферического спазма нет. Температура тела 37,0°С. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19. Сердечные тоны приглушены. АД – 130/80, пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, живот мягкий, слегка болезненный в области послеоперационной раны, перистальтика волнами. Повязка сухая, по дренажу 50,0 мл сукровичного отделяемого.

Назначения:

1. увлажнение кислородом
2. Rp. Sol Dimedroli 1% - 1.0

                  D.t.d №10 in amp

                   S. в\м  2 мл

              3) Rp. Sol. Strophantini 0.025% - 1.0

                 D.t.d №10 in amp.

                 S. 1 мл, разведённый в 20 мл 5% глюкозы.

             4) Rp. Sol. Riboxini 2% - 10.0

                 D.t.d № 10 in amp

                 S. 10.0 в\в

            5) Rp. Cefasolini sodii 0.5

               D.t/d № 10 in flac

               S. 2 р\д в\в

           6) Rp. Sol. Glucosi 5% - 800.0

               DS. в\в + В₁ +В₂ аа 2,0

          7) Rp. Sоl Pentoxiphillini 2% - 5.0

              D.t.d № 10 in amp

              S. в\в 10 мл 

15,11,2006

Жалобы: боль в области послеоперационной  раны.

Объективно: состояние удовлетворительное, покровы  влажные, температура тела 36,9°С, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18. тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 86, АД – 130/80 мм. рт.ст., язык влажный, живот мягкий слегка болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, по дренажу 30,0 сукровичного отделяемого.

Назначение:

1) холод на живот

2) Rp. Sol. Ketorolaci 3 % – 1.0

      D.t.d №10 in amp.

      S. в\м по 1 мл 2 р\д

3)    Rp. Sol. Drotaverini 2% - 2.0

       D.t.d №10 in amp

       S: в\м по 2 мл 3 р\д

4)    Rp.  Sol. Platyphilini 2% - 1.0

        D. t.d № 10 in amp

        S п\к по 1 мл 2 р\д 

     5)   Rp. Cefasolini sodii 0.5

           D.t/d № 10 in flac

           S. 2 р\д в\в

    6)   Rp. Sol. Glucosi 5% - 800.0

          DS. в\в + В₁ +В₂ аа 2,0

     7)  Rp. Sоl Pentoxiphillini 2% - 5.0

          D.t.d № 10 in amp

          S. в\в 10 мл 

                                    Эпикриз

Ушакова Нина Алексеевна поступила в хирургическое  отделение №1 с жалобами на резкие приступообразные боли в области правого подреберья иррадиирущие в правую половину грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела, тошноту, многократную рвоту небольшим количеством желчи, повышение температуры тела до 37,8°C, озноб, учащение пульса. В результате объективного исследования:  верхние отделы правой половины брюшной стенки несколько отстают в дыхании, при поверхностной пальпации болезненность в области проекции желчного пузыря, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Под нижним краем печени пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь в виде грушевидного тела. Симптомы Ортнера и Курвуазье -  положительные; лабораторных и инструментальных методов исследования: СОЭ – 35 мм\ч, лейкоцитоз – 10 тыс., на УЗИ Желчный пузырь102×63 см, стенки не равномерно утолщены, в устье шейки отмечается слоистость контуров преимущественно по задней стенке, местами до 8,6 мм. В полости желчного пузыря лоцируется конкремент размерами 22×13 мм, по задней стенке мелкие конкременты до 3 мм. Диагноз: А) Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулёзный холецистит. Б) Эмпиема желчного пузыря В) Гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.  Проведено лечение: консервативное – кеторолак, дротаверин, платифиллин, цефазолин, вимтамины В₁ , В₆ , атенолол, эналаприл. Учитывая  сохранение симптома Курвуазье (отключенный желчный пузырь), в анализах крови: повышение лейкоцитов - 8,1 ×10⁹ /л, увеличение СОЭ до 35 мм/ч, по данным ультразвукового исследования наличие конкремента (22×13 мм), утолщение стенок желчного пузыря имелись показания к срочному оперативному лечению. Послеоперационная терапия: димедрол, строфантин, рибоксин, цефазолин, пентоксифиллин, р-р глюкозы, витамины В₁ , В₂ , увлажнение кислородом. Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписывается с рекомендациями: соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки, ношение бандажа. 

Prognosis guoad vitae , prognosis guaod functionem, prognosis guaod valitudineum - optima, prognosis guaod laborem – pessima. 

 
 
 
 

Список  литературы:

1. Ю.М. Дедер, М.П. Крылова, Г.Г. Устинов Желчнокаменная болезнь. Медицина 1983
2. Д.Ф. Скрипченко, В. И. Мамчить. Острый холецистит «Киев» 1985
3. М.И Кузин Хирургические болезни «Медицина» 2002