Острый калькулёзный холецистит

                                            Паспортная часть  

1. Ф.И.О.  Ушакова Нина Алексеевна

2.Возраст  (дата рождения): 69 лет (12.10.1937)

3.Профессия: пенсионер

4.Адрес: Лиманский р-н, с. Михайловка, ул. Победы 38

5.Дата поступления в клинику: 8.11.2006

6.Дата курации: 11.11.2006

7.Дата выписки из стационара:

Диагноз:

Направившего  учреждения: Острый калькулёзный холецистит

При поступлении: Острый калькулёзный холецистит

Клинический:

Основной: Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулёзный холецистит.

Осложнения: Эмпиема желчного пузыря

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                              Жалобы

На день курации больной предъявлены  следующие жалобы: постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, слабость.

При поступлении: резкие приступообразные боли в области  правого подреберья иррадиирущие в правую половину грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела, тошноту, многократную рвоту небольшим количеством желчи, повышение температуры тела до 37,8°C, озноб, учащение пульса. 

                             Anamnesis morbi

Больной себя считает с 20. 10.2006, когда отметила постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области. После погрешности в диете состояние ухудшилось, боли приобрели острый приступообразный характер. За медицинской помощью не обращалась, диету не соблюдала, самостоятельно принимала но-шпу, фестал. Улучшения не наблюдалось, появилась тошнота, многократная рвота после еды с примесью желчи, отмечалось повышение температуры до 37,9°С, озноб, повышенная потливость, потеря аппетита, сухость во рту. 8.11.2006 в экстренном порядке была доставлена в АМОКБ и госпитализирована в хирургическое отделение №1.

                                Anamnesis vitae

Ушакова Нина Алексеевна уроженка Астраханской области Лиманского района, родилась 12 октября 1937 года в многодетной семье четвёртым ребёнком по счёту. Вскармливалась грудным молоком. Привита согласно календарю. Росла и развивалась согласно возрастным нормам. После девятого класса поступила в сельскохозяйственный техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет бригадиром в совхозе. Первая менструация наблюдалась в 15 лет. В 21 год вышла замуж, имела две беременности, двое родов. Менопауза наступила в 54 года. В настоящее время вдова, имеет двух детей. Проживает в частном доме с частичными удобствами, режим питания соблюдает, пища разнообразная, калорийная, злоупотребляет острыми и жирными продуктами. Гигиену тела соблюдает, вредных привычек не имеет.

Перенесённые  заболевания: 25 лет назад перенесла  две операции по поводу паховых грыж и две по поводу пупочной грыжи  и её рецидива. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит – отрицает. Донором и реципцентом не являлась.

Аллергологический анамнез: лекарственная непереносимость - бриллиантовый зелёный.

Наследственность  не отягощена.

                                 Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,7°С, выражение лица спокойное рост 163 см, масса тела 92 кг, гиперстенична, осанка прямая, походка устойчивая. Цвет кожи бледный, покровы влажные, слизистые оболочки бледно – розового цвета. Подкожно – жировая клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.

Лимфатические узлы: подчелюстные, расположенные в подчелюстном треугольнике, затылочные и задние шейные – по бокам от средней линии, соответственно С3 и С4 пальпируются размером с просовидное зерно, округлой формы, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, умеренной подвижности. Над- и подключичные узлы не определяются. Локтевые, подмышечные – размером с горошину, округлой формы, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, умеренной подвижности. Паховые – размером с фасоль, округлой формы, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, умеренной подвижности.

Мышцы: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, при пальпации безболезненны. Кости: со стороны скелета туловища и конечностей грубых изменений не выявлено. Суставы обычной конфигурации, подвижны, безболезненны. Фаланги пальцев рук деформированы.

Передняя  поверхность шеи не увеличена, при  пальпации щитовидная железа нормальных размеров, эластичная, безболезненная, при акте глотания не контурирует. Молочные железы безболезненные, без уплотнений.

                      Система органов  дыхания

Дыхание свободное, через нос, голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, половины симметричны, в акте дыхания участвует равномерно, окружность 115 см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, преимущественно рёберного типа, ЧДД = 16 в минуту.

Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная, голосовое дрожание ощущается на симметричных участках примерно с одинаковой силой, в верхних несколько громче, в нижних – слабее.

Перкуссия:

                                Топографическая перкуссия

                                                                     Справа                  Слева

Верхняя граница легких:

Высота  стояния верхушек спереди             3 см. выше ключиц   

                                              Сзади                на уровне С7

Нижняя  граница:

- по  окологрудинной линии              пятое межреберье               нет

- по  среднеключичной                       шестое ребро                       нет 

- по  передней подмышечной             седьмое ребро                   то же

- по  средней подмышечной                  восьмое ребро                то же              

- по  задней подмышечной                     девятое ребро                то же

- по  лопаточной                                      десятое ребро                то же

- по  околопозвоночной                                     остистый отросток Th11

                             

                                      Сравнительная перкуссия

В симметричных половинах грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Аускультация: везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония слабая, одинаковая с обеих сторон в симметричных точках.

Проба Штанге – 56 сек. 

                       Сердечно – сосудистая система.

При осмотре артерий и вен на шее видна пульсация сонных артерии, синхронная с верхушечным толчком. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, высокий, резистентный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:

                               Границы относительной тупости.

Правая  граница: четвёртое межреберье, на 1см. кнаружи от правого края грудины от грудины.

Левая граница: пятое межреберье по среднеключичной линии.

Верхняя граница: третье ребро. 

                               Границы абсолютной тупости.

Правая: в четвёртом межреберье, по левому краю грудины.

Левая: пятое межреберье, на один см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: четвёртое ребро.

Ширина  сосудистого пучка в первом втором межреберьях – 6 см.

Конфигурация  сердца – митральная.

Поперечник  относительной тупости – 15 см. 

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Стенки  периферических артерий эластичные, пульс на лучевых артериях ритмичен, симметричен, ритм правильный, частота 81 удар в минуту, хорошего наполнения, напряжения, определяется на бедренных, подколенных артериях и артериях стоп. А/Д 150/80 вены нижних конечностей утолщены, извитые, при пальпации определяются варикозные узлы.

     

                 Система органов  пищеварения.     

   Жалобы на ноющие боли в области правого подреберья, тошноту.

Губы  розового цвета, влажные, слизистая  оболочка внутренней поверхности губ, щек, твёрдого и мягкого нёба, дёсен - бледно – розовая. Язык влажный, обложен белым налётом. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Имеются зубной протез на верхней челюсти, премаляры – справа.

Осмотр: Живот округлой формы, приподнимается над рёберными дугами, половины симметричны, верхние отделы правой половины брюшной стенки несколько отстают в дыхании. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Пальпация: при поверхностной пальпации болезненность в области проекции желчного пузыря, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Глубокая пальпация:  сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см, в виде гладкого умеренно плотного тяжа, диаметром с большой палец руки, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого мягкого эластичного тяжа, несколько расширяющегося книзу цилиндра, диаметром в два поперечника пальца, безболезненна, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы – пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром два см.

Поперечная  ободочная кишка – определяется в пупочной области в виде умеренно плотного цилиндра, лежащего дугообразно, диаметром 2,2 см, безболезненного, легко смещается вверх и вниз. Желудок: большая кривизна пальпируется на 2-3 см выше пупка, в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы не пальпируются.

Перкуссия: «шум плеска» отсутствует, в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика вялая.

 Перкуссия:    Размеры печени по Курлову:

- по  правой среднеключичной линии  – 9 см.

- по  срединной линии – 8 см.

- по  левой реберной дуге – 6 см.

Пальпация: край печени прощупывается в конце глубокого вдоха на 1 – 2 см ниже рёберной дуги, мягкой консистенции, острый, безболезненный.  Под нижним краем печени пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь в виде грушевидного тела. Симптомы Ортнера и Курвуазье положительные, «френикус» симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Воскресенского и Мейо – Робсона отрицательные.

Размеры селезёнки по Курлову: продольный – 9 см,

Поперечный 5 см.

Пальпаторно селезёнка не определяется.