Острый калькулёзный холецистит

                      Система органов мочевыделения.

Поясничная  область не изменена, половины симметричные, симптом Пастернадского отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников и мочевого пузыря безболезненная, мочеиспускание свободное, цвет мочи светло – соломенный.

                       

                      
 

                          Нейропсихическая сфера.

Сознание  ясное, поведение адекватное обстановке. Ассиметрии лица не обнаружено, парезы, параличи отсутствуют. Сухожильные  рефлексы сохранены. Реакция зрачков  на свет прямая, содружественная. Обоняние, вкус в норме. Шепотная речь определяется на расстоянии 6 метров. 

                  Предварительный диагноз.

На основании  жалоб: резкие приступообразные боли в области правого подреберья иррадиирущие в правую половину грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела, тошноту, многократную рвоту небольшим количеством желчи, повышение температуры тела до 37,8°C, озноб; анамнеза: 20. 10. 2006  после погрешности в диете   отметила постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые затем приобрели острый приступообразный характер. Диету не соблюдала; объективных данных: верхние отделы правой половины брюшной стенки несколько отстают в дыхании, при поверхностной пальпации болезненность в области проекции желчного пузыря, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Под нижним краем печени пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь в виде грушевидного тела. Симптомы Ортнера и Курвуазье -  положительные – можно поставить диагноз: желчекаменная болезнь, острый калькулёзный холецистит.

                      

                          План обследования.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Определение группы крови и Rh – антиген

4) Биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, трансаминазы, креатинин, тимоловая проба)

5) Определение общего белка и белковых фракций крови

6) УЗИ органов брюшной полости

7) ЭКГ

8) Глюкоза крови

9. Коагулограмма

                  

                            Результаты обследования

Биохимия  крови 8.10:

билирубин – 27,4, мколь/л

тимоловая проба – 1,3 ед.,

АСТ – 2,63 мкмоль/л,

АЛТ – 4,02 мкмоль/л,

креатинин – 81,1 ммоль /л,

мочевина  – 5,9 ммоль/л,

глюкоза – 7,0 ед. 9.10

  Биохимия крови 9.10

билирубин – 25,3 ммоль/л,

тимоловая проба – 1,7 ед.

Результаты  исследования крови на группу и Rh: 3(В), Rh+.

Общий анализ крови 9.10:

Hb – 127 г/л,

Er – 4,0 × 10¹²/л,

цп – 0,9,

 лейкоциты  8,1 ×10⁹ /л,

миелоциты, метамиелоциты – отсутствуют,

палочкоядерные  – 5%,

сегментоядерные 70%,

эозинофилы  – 2%,

базофилы  – отс.,

моноциты  – 4%,

 СОЭ  – 35 мм\ч.

Коагулограмма:

 протромбиновый  комплекс – 14,7 сек,

толерантность плазмы к гепарину – 13,10 м\с,

 протромбиновое  время - 6 сек,

фибрин  А 4,4 г\л, фибрин В «-»,

фибриназа – 83,0 сек.

Моча: кол-во 100 мл, прозрачная, плотность – 1013, кислая, белок – 0,33г\л, глюкоза не обнаружена.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: косой вертикальный размер правой доли – 148,5 мм, косой вертикальный размер левой доли – 65 мм, эхогенность – норма, край печени чёткий, ровный, воротная вена 10 мм, нижняя полая вена – норма, печёночная вена – норма, холедох – 6 мм, структура однородная. Желчный пузырь102*63 см, стенки не равномерно утолщены, в устье шейки отмечается слоистость контуров преимущественно по задней стенке, местами до 8,6 мм. В полости желчного пузыря лоцируется конкремент размерами 22*13 мм, по задней стенке мелкие конкременты до 3 мм. Поджелудочная железа: диффузно – неоднородная, контуры чёткие, ровные, размеры головки – 31 мм, эхогенность повышена, тело – 14 мм. Селезёнка: 91*31, v. lienalis – 4мм, хвост – 27 мм.

ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение оси, гипертрофия левого желудочка.                

                      
 

                    Дифференциальный диагноз

У больной: после нарушения диеты резкие приступообразные боли в области правого подреберья иррадиирущие в правую половину грудной клетки, при поверхностной пальпации зона максимальной болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря, тошнота, многократная рвота небольшим количеством пищи и желчи, повышение температуры тела до 37,8°C, озноб, учащение пульса. Пальпаторно: увеличенный болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Курвуазье, Ортнера. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского отрицательные. Отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки. В анализах крови повышение СОЭ до 35 мм\ч, лейкоциты – 8,1 тыс. при ультразвуковом исследовании: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенок, наличие конкрементов.

Острый  аппендицит:  боли нарастают постепенно, имеют жгучий, распирающий, прогрессивный характер. Как правило происходит миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера - Волковича). При повороте на левый бок характерно усиление боли в правом нижнем квадранте живота, (симптом Ситковского). При пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, зона максимальной болезненности проецируется чаще латеральнее места желчного пузыря. При перкуссии в правом нижнем квадранте возникает резкая болезненность (симптом Раздольского). Выявляются положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ровсинга. Температура может достигать субфебрильных цифр. Лабораторно: лейкоцитоз выше 10 тыс. в моче незначительное количество лейкоцитов и эритроцитов. При проведении УЗИ возможна идентификация воспалённого отростка.

Перфорация  язвы желудка в  свободную брюшную  полость: первый период: характерна боль в эпигастрии, «кинжальная», постоянная.  Температура тела пониженная или нормальная, пульс замедлен до 50-60 ударов в мин. Живот втянут, имеет ладьевидную форму. Наибольшая болезненность при перкуссии возникает в области эпигастрия. Характерен пневмоперитонеум, над областью печени определяется тимпанит. Второй период: наблюдается сглаживание симптомов. Третий период: появляется рвота, температура тела высокая до 38-40 °С. Лабораторно: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, увеличение содержания в крови мочевины и креатинина. При рентгенологическом исследовании – высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности.

Острый  панкреатит: характерна острая постоянная боль в эпигастральной области, иррадиирущая в спину, чаще после приема жирной пищи и алкоголя. Живот мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота, положительный симптом Керте, Грея Тернера, Куллена. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области, болезненность левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). При УЗИ – отёк, увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности. На обзорных рентгенограммах обнаруживается увеличение расстояния между желудком и толстой кишкой (парез кишечника). При КТ – диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы, отёк, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке. 

                           Клинический диагноз.

На основании  жалоб:  резкие приступообразные боли в области правого подреберья иррадиирущие в правую половину грудной  клетки, усиливающиеся при перемене положения тела, тошноту, многократную рвоту небольшим количеством желчи, повышение температуры тела до 37,8°C, озноб; анамнеза: 20. 10. 2006  после погрешности в диете   отметила постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые затем приобрели острый приступообразный характер. Диету не соблюдала; объективных данных: верхние отделы правой половины брюшной стенки несколько отстают в дыхании, при поверхностной пальпации болезненность в области проекции желчного пузыря, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Под нижним краем печени пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь в виде грушевидного тела. Симптомы Ортнера и Курвуазье -  положительные; лабораторных и инструментальных методов исследования: СОЭ – 35 мм\ч, лейкоцитоз – 10 тыс., на УЗИ Желчный пузырь102*63 см, стенки не равномерно утолщены, в устье шейки отмечается слоистость контуров преимущественно по задней стенке, местами до 8,6 мм. В полости желчного пузыря лоцируется конкремент размерами 22*13 мм, по задней стенке мелкие конкременты до 3 мм. Можно поставить диагноз:

Желчнокаменная болезнь, острый калькулёзный холецистит.

Гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. 

                                  Лечение

Консервативное  лечение:

1. холод на живот
2. ненаркотические анальгетики: кеторолак                                                                                             Rp. Sol. Ketorolaci 3 % – 1.0

      D.t.d №10 in amp.

      S. в\м по 1 мл 2 р\д

3) миотропные спазмолитики: дротаверин

       Rp. Sol. Drotaverini 2% - 2.0

       D.t.d №10 in amp

       S: в\м по 2 мл 3 р\д

3. холиноблокаторы: платифиллин

        Rp. Sol. Platyphilini 2% - 1.0

        D. t.d № 10 in amp

        S п\к по 1 мл 2 р\д

4)  дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 5% - 800 мл, р-р Рингера - 800 мл + витамины В₁ В₆ по 2 мл 

5) антигипертензивные: атенолол, эналаприл

      Rp. Tab. Atenololi 0.025 №20

       S по 25 мг 2 раза в день

      Rp. Tab Enalaprili 0.005 № 10

      S по 5 мг 2 раза в день

     6) Rp. Cefasolini sodii 0.5

           D.t/d № 10 in flac

       S. 2 р\д в\в

Оперативное лечение:

Показания: частые тяжёлые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, мелкие множественные камни, наличие симптомов болезни в межприступный период

1)Холецистэктомия: радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению. Основные доступы: по Кохеру, Фёдорову (разрез в правом подреберья), трансректальный, верхнесрединный.  Преимущество отдаётся удалению желчного пузыря от шейки, при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области шейки и двенадцатиперстной связки удаление показано от дна.

2) холецистостомия  – паллиативная малотравматичная  операция, производится, если велик риск холецистэктомии связи с тяжелыми соматическими заболеваниями.

3) пункция  и дренирование – противопоказана  при перитоните, гангрене желчного  пузыря, в случае заполнения всей  его полости камнями.

4) лапароскопическая холецистоэктомия – применяется редко, так как необходимо создание пневмоперитонеума.

На фоне проведённого консервативного лечения  у больной частично купировался болевой синдром, снизилась температура тела. Однако, учитывая сохранение симптома Курвуазье (отключенный желчный пузырь), в анализах крови: повышение лейкоцитов - 8,1 ×10⁹ /л, увеличение СОЭ до 35 мм/ч, по данным ультразвукового исследования наличие конкремента (22×13 мм), утолщение стенок желчного пузыря – в срочном порядке планируется холецистэктомия.