Острый флегмонозный аппендицит

С острым холециститом.

С острой кишечной непроходимостью.

С язвой желудка  и 12 - перстной кишки.

План  обследования.

Лабораторные  исследования: общий анализ крови, биохимический  анализ крови,   общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры  тела в подмышечной области.

Данные  лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 24.11.2010:

лейкоциты — 17 эритроциты- 4,5 палочкоядерные-5 гемоглобин-134

Общий анализ мочи от 24.11.2010:

кол - во 130, 0 мл

цвет соломенно-желтый

прозрачность  слабая муть

уд. вес 1020

реакция нейтральная 

белок - 0,066 г/л        лейкоциты - 3 - 4 в поле зрения

эритроциты - 0 - 1 в поле зрения

цилиндры гиалиновые нет 

эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения 

Заключение  по данным лабораторного  и инструментального  исследования.

Данные лабораторного  исследования крови: лейкоцитоз  и  наличие белка свидетельствуют  о наличии воспалительного процесса.  

Предоперационный  эпикриз.

На операцию на 25 ноября 2010 года подготовлена больная  Велижанина Виктория Валерьевна, 21 год  с диагнозом острый аппендицит.

Диагноз поставлен  на основании:

- жалоб больного  на интенсивные, режущие боли  в правой подвздошной области,  тошноту, рвоту, слабость;

- данных анамнеза, из которого следует,  симптомы  заболевания развились за небольшой  промежуток времени; 

- данных объективного  исследования:

болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

- данных лабораторных  и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 17, белок  -

0,066 г/л).

Поставленный  диагноз является абсолютным показанием к операции.

Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

Группа крови  А (II),

Rh (+) положительный.

Согласие больного получено.

Оперируют: хирург — Барадулин А.А.

Анестезиолог: Шуршиков А.А.

Премедикация:

в/в атропин 0,3мл.

Наркоз в/в: фестанил 0,3. Тиопентал натрия 500мг. Кетамин 200 мг. Сибазон.

 

Протокол  операции.

Карта стационарного  больного №24944

Дата 25.11.2010 г. Начало 12 ч. 15 м. 

Операция: аппендэктомия, ревизия брюшной полости.

Хирург –  Барадулин А.А.

Анестезиолог: Шуршиков А.А.

Ассистенты-Острянин А.Ю.

Операционная  сестра- Карнаухова Н.А.

Ф.И.О. Пациента- Велижанина Викотрия Валерьевна

Диагноз до операции- острый аппендицита

Диагноз после  операции-острый флегмонозный аппендицит

Вид обезболивания - СМА

Описание  операции.

Положение больного на спине.

Через 24 с момента  заболевания и через 2 часа с момента  поступления пациента в операционной. После обработки операционного  поля доступом Волковича-Дьяконова  в правой подвздошной области  выполнена лапаротомия из минидоступа.Установлен ранорасширитель миниассистент. В  брюшной полости светлый,серозный выпот до 50 мл,осушен. В рану введен купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка,сосуды расширены,сероза гиперемирована. Отросток в рану вывести не удается. Выполнена ретроградная аппендэктомия. Культя отростка погружена  в кисетный и Z-образный шов. Брыжейка отростка порционно взята на зажимы,пересечена,прошита. Ревизия тонкого кишечника до 1м — без особенностей. Выпот осушен. Контроль на гемостаз сухо. Салфетки, инструментарий все. Лапаротомная рана ушита послойно. Асептическая повязка. Макропрепарат: отросток длиной 8 см , стенка отечна, сосуды расширены, покрыты налетом фибрина.

 

 Осмотр после операции

На момент осмотра  жалуется на слабость. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное. Со стороны органов чувств жалоб  не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны  сердечно - сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб  не предъявляет. Болей в грудной  клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых  и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны органов желудочно - кишечного  тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Похудания не отмечает. Был жидкий стул после операции. Газы отходят. Со стороны системы органов мочевыделения  жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения  мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей  в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы  жалоб не предъявляет. Болей в  нижней части живота не отмечает. Со стороны эндокринной системы  жалоб не предъявляет. Повышенной психической  возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости,сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.

Со стороны  опорно - двигательного аппарата жалоб  не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.

План  обследования.

Лабораторные  исследования: общий анализ крови, биохимический  анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический  анализ мочи.

Данные  лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 25.11.2010:

эритроциты - 4, 7 o 1012/л 

Hb - 156 г/л

цветной показатель - 1, 0

лейкоциты - 10, 3 o 109/л 

СОЭ - 5 мм/ч 

палочкоядерные  нейтрофилы - 16 %

сегментоядерные - 69 %

сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 - 0, 06)

эозинофилы - 0 %

лимфоциты - 10 %

моноциты - 5 %

Общий анализ мочи от 25.11.2010:

кол - во 150, 0 мл

цвет желтый

слабая муть

уд. вес 1030

реакция нейтральная 

белок - 0, 066 г/л 

сахар - отриц 

лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения

эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения

Глюкоза крови от 26.11.2010:

4. 8 ммоль/л

Общий анализ крови от 26.11.2010:

эритроциты - 4, 3 o 1012/л 

Hb - 141 г/л

цветной показатель - 1, 0

лейкоциты - 5, 5 o 109/л 

СОЭ - 26 мм/ч 

палочкоядерные  нейтрофилы - 8 %

сегментоядерные - 73 %

эозинофилы - 0 %

лимфоциты - 18 %

моноциты - 7 %  

Окончательный клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.

На основании  жалоб больной на интенсивные, режущие  боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость; 

на основании  анамнеза болезни, из которого следует,  симптомы заболевания развились  за небольшой промежуток времени;

на основании  данных объективного исследования:  болезненность при пальпации  живота (особенно правой подвздошной  области).

Данные лабораторного  исследования крови: небольшой лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы  влево , ускорение СОЭ  свидетельствуют  о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический  диагноз.

План  лечения после  операции.

Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.

Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых  суток 1 стол.

Лечение:

холод на рану

обезболивающие 

Rp.: Sol. Promedoli 2 % - 1, 0

D. t.d № 10 in ampul.

S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.

антимикробная терапия:

Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5

D. t.d № 25

 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.