Острый флегмонозный аппендицит

 
 

Паспортные  данные.  

Фамилия:  Велижанина

Имя: Виктория

Отчество: Валерьевна

Возраст: 21 год

День/Месяц/Год  рождения: 06/06/1989 года

Пол: женский.

Профессия: служащая

Место работы: ООО  Торгово-промышленная компания «Дом»

Семейное положение: не замужем

Домашний адрес: г.Тюмень ул.Федюнинского 7-140

Дата поступления  в больницу: 24/11/2010 года

Время поступления  в больницу: 22.35

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.

Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит. 
 
 

Жалобы  больного при поступлении.

Поступила  с  жалобами на постоянные  боли режущего характера  внизу живота,в поясничной области,  усиливающиеся при движениях, тошноту, однократную рвоту пищей, слабость.  

Заключение  по жалобам.

Режущие боли в  животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать  о патологии органов брюшной  полости. Локализация болей в  правой подвздошной области может  быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились  за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.  

Анамнез болезни

(anamnesis morbi).

Больной себя считает  с 23.11.10, когда впервые на работе появились  сильные боли внизу живота и в  поясничной области . Сначала они  локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной  области.  Появилась тошнота и  однократная  рвота пищей. Принимала  но-шпу,болевой синдром купировался. 24.11.10 утром,в связи с усилением  и сохранением болевого симптома,вызвала  бригаду скорой помощи, которой была доставлена в хирургическое отделение  ПОТОКБ.

Анамнез жизни

(anamnesis vitae.)

Родилась в  г.Тюмень.Возраст родителей больной  при ее рождении: матери - 21 лет, отцу - 25 лет. Родилась в срок. Первый ребенок  в семье. Ходить и говорить начала вовремя. По уровню физического и  умственного развития от сверстников  не отставала. Со слов больной, рахитом  не болела.  Простудными заболеваниями  в детстве болела редко. В школу пошла с семи лет. На учете у невропатолога не стоит. Питается регулярно.Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год). Травм и операций не было.

Семейный  анамнез.

Не замужем.

Вредные привычки.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и  психотропных веществ отрицает.

Эпидемиологический  анамнез.

Наличие туберкулеза,описторхоза, венерических заболеваний, вирусного  гепатита, малярии отрицает.

Аллергологический анамнез.  Наличие аллергических реакций отрицает. 

Наследственность  не отягощена.

Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических  заболеваний, заболеваний сердечно - сосудистой системы в семье нет.

Status praesens.

Общий осмотр больного.

Общее состояние  больной ближе к удовлетворительному. Температура 37,8 Сознание ясное. Положение  в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств  туловища, конечностей и черепа нет. Рост 159см, вес 58 кг. Степень упитанности  по индексу Брокка: масса тела (кг)/(рост (см) - 100)] o 100 % [58/(159 - 100)] o 100 % = 98 % Полученный результат соответствует норме (80 - 110 %). Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы физиологической окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение  правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной  клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1, 5 см. Лопатки прилегают плотно.Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 16 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.  Дыхание везикулярное;крепитации,шума трения плевры,хрипов нет.

.

Сердечно - сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен  нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации  на теле не наблюдается. Капиллярный  пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой  пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный  толчок определяется в пятом межреберье на 1, 5 см кнутри от срединно - ключичной  линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный  толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое  дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации  не обнаружено.  

Система органов желудочно - кишечного тракта.

Губы бледно - розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки  хорошо выражены. Слизистая языка  влажная, без видимых дефектов. Десны  розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины  не увеличены.

Ротовая полость  санирована,  кариозных зубов  нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.  

Исследование  живота:

Осмотр. Живот  вздут. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали  на передней поверхности живота и  его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.  При пальпации умеренная болезненность  в правой подвздошной области  и эпигастрии.

Перкуссия.

При сравнительной  перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При  перкуссии отмечается умеренная  болезненность в области операции. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что  желудок не наполнен. В правой подвздошной  области выявлена локальная перкуторная  болезненность. Поверхностная ориентировочная  пальпация. Живот мягкий, при пальпации  умеренно болезненный в области  операции. Симптомы Щёткина — Блюмберга,Ситковского,Ровзинга,Кохера,Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.  При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические  волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки  не проводилось. Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной  пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной  железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование  печени и желчного пузыря: При пальпации  печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается  

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости  в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из - за перенесенной операции. Симптом  Пастернацкого отрицательный. Мочевой  пузырь безболезненный, обычной величины.  

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или  тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений  не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и  вкус не изменены. Реакция зрачков  на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных  стволов болезненности нет. Менингеальные  симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует  возрасту.

Местные изменения. (status localis).

Рана линейной формы в правой подвздошной области,размер-7см.Заживление первичным натяжением,инфильтратов и гиперемии нет. Живот умеренно напряжен, при пальпации  болезненный  в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) отрицательный.

Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) отрицательный.

Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) отрицательный.

Симптом Воскресенского отрицательный.

Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) отрицательный.

Поясничный симптом  отрицательный.

Заключение  по объективному исследованию.

Исходя из осмотра  больной, можно предположить наличие  патологии со стороны органов  брюшной полости или мочевыделительной  системы в связи с наличием болей в поясничной области; отрицательные  симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом-ставят    диагноз  — аппендицит под сомнение. Болезненность  при пальпации живота (особенно правой подвздошной области) свидетельствуют  в пользу аппендицита.

Предварительный диагноз: острый аппендицит.

Дифференциальный  диагноз.

С острым панкреатитом.