Острый апендицит

При ретроцекальном расположении отростка иногда отмечается сгибание правого бедра и затрудненная его гиперэкстензия. Болезненность  при постукивании по поясничной области  и появление в моче свежих и  выщелоченных эритроцитов дают повод  к ошибочному предположению о  заболевании почек и просмотру  истинного заболевания – острого  аппендицита. Иногда ретроцекальный аппендицит протекает с явлениями тяжелой  гнойной интоксикации, сопровождается высокой температурой (до 40°) и ознобами. При короткой подтянутой кверху слепой кишке ретроцекальный аппендицит симулирует острый холецистит, паранефрит.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в малом  тазу не проявляется какими-либо значительными  отклонениями клинической картины, а расположение слева наблюдается  редко.

Актуальность проблемы. Распространенность больных с грыжами среди населения  нашей страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные с паховыми грыжами. Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%.

 

Грыжесечение – операция, которая занимает второе место в  хирургических стационарах после  аппепдэктомии.

В настоящее время предложено более 300 способов оперативного лечения  только паховых грыж, но на этом фоне результаты лечения оставляют желать лучшего, а частота рецидивов  в ближайшем и отдаленном послеоперационных  периодах составляет 5,4-42,5% в зависимости  от вида грыжи. Конечно, гораздо хуже результаты лечения у больных  с рецидивными грыжами. Исходя из вышеизложенного видно, что своевременное  и полноценное лечение этого  контингента больных позволит улучшить результаты санации данной патологии.

Этиология и патогенез.

По этиологии различают  врожденные и приобретенные грыжи.

На развитие последних  влияют:

1. Повышение внутрибрюшного  давления.

2. Состояние тканей передней  брюшной стенки.

3. Репаративные способности  организма больного.

4. Врожденные дефекты развития  брюшной стенки и, целый ряд  других факторов может способствовать  развитию грыжи. 

На фоне снижения репаративных способностей макроорганизма, ухудшения  трофики и эластичности тканей брюшной  стенки, повышение внутрибрюшного давления приводит к дополнительной нагрузке на нее, особенно в зоне «слабых» мест. Слабые места представлены в большинстве  своем апоневрозами мышц. В отличие  от мышечной ткани, отличающейся растяжимостью  и эластичностью, соединительная ткань  более статична. Поэтому при сильной  одномоментной нагрузке или длительной, но менее сильной возможно расслаивание апоневроза и появление в нем  дефектов -щелей, которые являются грыжевыми  воротами.

Париетальная брюшина  эластична и растяжима и при  повышении внутрибрюшного давления, но при отсутствии сопротивления  со стороны тканей брюшной стенки она инвагинируется в грыжевые ворота, образуя грыжевой мешок. Те органы, которые находятся в грыжевом мешке, являются грыжевым содержимым. С течением времени грыжевые ворота могут увеличиваться в размерах, соответственно увеличиваются и  размеры грыжи. Между грыжевым мешком и грыжевым содержимым могут образовываться спайки. Грыжа может стать невправимой.

Одной из стенок грыжевого  мешка может быть стенка органа не со всех сторон покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, нижний отдел сигмовидной кишки). Это  скользящие грыжи. Наиболее частые из них мочепузырные. Они бывают полными, когда одна из стенок чаще внутренняя, представлена мочевым пузырем, и  неполными, когда стенка мочевого пузыря находится в нижнем, нередко шеечном  отделе грыжевого мешка. Это представляет опасность при обработке грыжевого  мешка, т.к. при его отсечении может  быть поврежден прилежащий орган.

Классификация наружных брюшных  грыж.

Грыжи могут быть истинными  и ложными. При ложных грыжах отсутствует  грыжевой мешок. По локализации:

1. Паховые. 

2. Бедренные. 

3. Пупочные.

4. Грыжи белой линии  живота.

5. Грыжа редких локализаций  (спигелевой линии, поясничные, седалищные, запирательные),

6. Диафрагмальные.

Грыжи могут быть одиночными и множественными, односторонними и  двусторонними.

По клиническому течению:

1. Вправимые. 

2. Невправимые. 

 

3. Ущемленные 

Наиболее частые по локализации  – паховые грыжи.

Паховые грыжи бывают врожденными  и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи  характеризуются тем, что элементы семенного канатика и яичко сообщаются с брюшной полостью. Это связано  с тем, что после опускания  яичка в месте его вхождения  не происходит восстановление брюшины  с образованием на брюшной стенке латеральной ямки, а сохраняется  свободное сообщение со свободной  брюшной полостью, через которое  в мошонку могут свободно внедряться сальник или кишечник. Грыжи эти  всегда паховомошоночные. Грыжевым мешком им служат оболочки семенного канатика и яичка, являющиеся брюшинным отростком. Особенностью операции при этих грыжах является наложение кисетного шва  во внутренних грыжевых воротах для  устранения сообщения с брюной полостью и выполнение операции Винкельмана  – выворачивание рассеченной  наружной оболочки яичка и сшивание ее позади него.

Паховые грыжи в зависимости  от отношения к семенному канатику и локализации грыжевых ворот  делятся на косые и прямые .

Косые паховые грыжи внедряются через латеральную ямку и спускаются снаружи – сверху и кнутри –  вниз по ходу семенного канатика у  мужчин и вдоль круглой связки матки – женщин.

Грыжа имеет овоидную форму  и тенденцию к опусканию в  мошонку или большую половую  губу. При пальцевом исследовании через наружное паховое кольцо «кашлевой  толчок» ощущается кончиком пальца.

Прямая паховая грыжа  чаще развивается у пожилых ослабленных  больных, у ослабленные тяжелой  болезнью больных с субатрофичной  или атрофичной брюшной стенкой. Поэтому она еще называется анатомической 

Клиника и течение.

В зоне локализации грыжи  отмечается опухолевидное образование, иногда больной отмечает, что в  положении «лежа» опухоль исчезает, возможно, ощущение «урчания» в зоне выпячивания.

Другой клинической симптоматики может не быть длительное время.

В то же время клиника будет  зависеть от того, какие органы входят в состав грыжевого содержимого, насколько нарушается функция органов  находящихся в грыжевом мешке.

С течением времени размеры  могут увеличиваться, грыжа из вправимой  стать невправимой, клинические  проявления прогрессировать, нарастать  расстройства функции органов входящих в состав грыжевого содержимого.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Симптомы и обследование.

1. Наличие выпячивания  на передней брюшной стенке.

2. Выпячивание вправимое  или невправимое. 

3. «Кашлевой толчок». 

4. Перкуссия и аускультация  в зоне грыжевого выпячивания. 

5. Боли в зоне выпячивания  при натуживании (множественные  маленькие грыжи вызывают больше  страданий, чем большие).

6. Общая симптоматика недомогания,  слабость.

7. Расстройства со стороны  органов пищеварения и мочеиспускания.

8. R - логическое исследование 

Дифференциальный диагноз  с эвентрацией, пролапсом и выпячиванием внутренностей наружу, увеличенными лимфатическими узлами, опухолевидными образованиями в подкожной клетчатке, варикоцелле, водянки яичника.

Тактика хирурга - оперативное  лечение.

Обеспечение операции:

1. Наркоз.

2. Предоперационная подготовка.

3. Операция грыжесечение (обоснование пластики грыжевых  ворот).

4 Послеоперационное ведение. 

Способы пластики грыжевых ворот:

1. При паховых грыжах:

а) передней стенки

б) задней стенки

в) одномоментно передней и  задней стенки.

2. При пупочных грыжах.

3. При бедренных грыжах.

4 При грыжах белой линии  живота и другой локализации. 

Пластика паховых грыж по А.И.Корабельникову.

Способ одномоментной  пластики передней и задней стенки пахового канала осуществляется следующим  образом. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы. Грыжевой мешок выделяют и отсекают обычным способом.

Отступая на 1,7-2,0 см от бугорка  лонной кости, прошивают медиальный лоскут апоневроза швом Кимбаровского  и нить проводят над семенным канатиком. Затем захватывают в шов надкостницу  лонного бугорка. Не завязывая, перекрещивают  и натягивают нить, образуя наружное отверстие пахового канала, которое  должно пропускать кончик указательного  пальца.

 

При этом меняется направление  пахового канала вследствие изменения  расположения наружного пахового кольца.

Нароужное паховое кольцо смещаетя медиальнее и изменяется его  структура. Верхняя полуокружность наружного пахового кольца образована удвоенным апоневрозом наружной косой мышцы с заключенными в  нем внутренней косой и поперечной мышцами. Нижний сегмент наружного  пахового кольца представляет собой  не пупартову связку, а неподдатливое  костное образование – лонный бугорок.

Затем, отступая на 0,8-1,0 см, накладывают  на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы второй шов Кимбаровского  и этой же нитью подшивают куперову, а затем и пупартову связку. Шов не затягивают.

Затем накладывают третий шов Кимбаровского на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, отступая от предыдущего шва на 0,8-1,0 см и тоже подшивают куперову и  пупартову связки. Шов не затягивают.

При этом меняертся направление  пахового канала. Паховый канал идет более медиально, задняя стенка его  в верхней трети и в средней  трети – как обычно поперечная фасция, но в нижней половине направление  пахового канала меняется на протяжении 2,5-3,0 см. паховый канал, идя как  обычно сверху вниз и сзади наперед, в нижней половине теперь меняет направление, поворачивает кзади.

Это происходит потому, что  вторым и третьим швом Кимбаровского  сшивают апоневроз наружной косой  мышцы с куперовой и пупартовой связками. Так как куперова связка лежит на 2-3 см кзади от уровня пупартовой связки и мышечно-апневротической  платины, то при сшивании их вместе образуется изгиб пахового канала вследствие опускания кзади его передней стенки на 2-3 см.

Огибая эти два шва, паховый канал затем вновь  меняет направление. Теперь он резко  поворачивает кпереди и в нижней его трети задней стенкой пахового канала является лонная кость, т.е. изменяется анатомия пахового канала.

До операции:

Передняя стенка пахового канала – апоневроз наружной косой  мышцы, задняя стенка пахового канала – поперечная фасция живота; верхняя  – свободный край внутренней косой  и поперечной мышц живота; нижняя –  пупартова связка (паховый канал  идет сзади наперед и сверху вниз и проходит через слои брюшной  стенки, его внутреннее отверстие  прикрыто слабыми волокнами внутренней косой и поперечной мышцы, наружное колько образовано расходящимися ножками  апоневроза наружной косой мышцы  и пупартовой связкой).

После операции анатомическая  картина следующая:

Передняя стенка пахового канала – удвоенный апоневроз  наружной косой мышцы живота с  заключенными в нем внутренней косой  и поперечной мышцами.

Задняя стенка пахового канала в верхней и средней трети  – поперечная фасция, а в нижней трети – лонный бугорок.

Внутренее отверстие прикрыто удвоенным апоневрозом наружной косой мышцы, а также блее мощными  волокнами внутренней косой и  поперечной мышцы.

Наружное кольцо пахового канала образовано с нижней стороны  костью (лонный бугорок), а с верхней  стороны – удвоенным апоневрозом  наружной косой мышцы с заключенными в нем внутренней косой и поперечной мышцами.

Кроме изменения анатомии пахового канала при сшивании куперовой  и пупартовой связок с передней стенкой  пахового канала (поверх семенного  канатика), сужаются и закрываются  ворота бедренного канала.

Дальше накладывают 4-5 швов Кимбаровского на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы  и подшивают его к пупартовой связке в шахматном порядке.

Завязывают все швы, подшивают  латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы по способу жерара и производят сшивание кожи.

 

Актуальность проблемы. Острый панкреатит составляет от 8 до 12% в структуре  нозологических форм экстренной абдоминальной  хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%.

Секреторная деятельность поджелудочной  железы . Поджелудочная железа выполняет  две основные функции: внешнесекреторную (экзокринную), состоящую в секреции в 12-перстную кишку панкреатического сока, содержащего набор ферментов, гидролизирующих все основные группы пищевых полимеров и внутрисекреторную (эндокринную), заключающуюся в секреции в кровь комплекса гормонов (в  частности инсулина). Секреция поджелудочной  железы – очень сложный и тонкий процесс, контроль и регуляция которого осуществляются тесно взаимосвязанными многообразными нейрогуморальными  механизмами.

В возникновении панкреатита  решающую роль играют нарушения экзокринной  функции. К стимуляторам панкреатической  секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной  железы оказывают влияние пищевые  вещества и их сочетания. Голодание  приводит к снижению объема сока. Прием  пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава  диеты.

Острый панкреатит относится  к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических  заболеваний, связанных с несоответствием  режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию  заболеваемости острым панкреатитом.