Острый апендицит

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. В настоящее время это наиболее встречающееся хирургическое заболевание. Более половины хирургических больных, доставляемых в хирургические клиники  в неотложном порядке, имеют острый аппендицит. Чаще всего это заболевание  встречается у лиц молодого возраста (15-35 лет).

Необходимо отметить, что  история изучения данного заболевания  уходит своими «корнями» в глубокую древность. Так, изменения, соответствующие  по своему описанию правостороннему  ограниченному перитониту, который  вероятней всего был следствием перенесенного аппендицита, были обнаружены у ассуанской мумии, бальзамированной еще за 3 тысячи лет до нашей эры. Описания болезненного состояния, картина  которого соответствовала известной  нам клинике острого аппендицита, присутствуют еще в трудах Цельса и Аретея.

Конкретные указания о  том, что аппендицит является причиной воспаления брюшной полости, стали  появляться в конце 18 столетия. Дюпюитрен  считал, что основной причиной возникновения  острого аппендицита являются застой и присоединение инфекции в слепой кишке. Такое представление обусловило то, что операция, которая была произведена  по поводу острого аппендицита, заключалась  во вскрытии отростка, удалении из него камня и зашивания раневого отверстия, сделанного в его стенке. Подобную операцию сделал в 1883 году Симондс по предложению Магомеда. Аппендэктомия  в том виде, в каком она производится сейчас, была произведена Магомедом  в 1884 году. Сам же термин «аппендицит», был принят по предложению Фитц в 1890 году на конференции специальной  комиссии американских врачей.

Острый аппендицит самое  частое ургентное хирургическое  заболевание – 2-5 больных на 1000 населения.

Этиология – неспецифическая  гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен.

1) проникновение энтерогенной  инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие  барьерную функцию слизистой  стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем  с повышением внутрипросветного  давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной  артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или  ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного  микробного процесса в зоне некроза  стенки тромбированного участка  разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения  слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) червеобразный отросток  как миндалина живота – поражение  лимфоидного аппарата аппендикса  гематогенным путем. При этом  клинически доказано, что источником  может быть ангина, в тоже время  при септикопиемии гнойных очагов  в червеобразном отростке, как  правило, не возникает; 

 

3) проникновение инфекции  лимфогенным путем из соседних  гнойных очагов – вторичный  аппендицит, отличается от первичного  поражения стенки отростка при  остром аппендиците. 

определяющее значение имеет  состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.

Не является обязательной стадийность морфологических изменений  в отростке, т.к. на большом клиническом  материале нет существенных изменений  в морфологической структуре  удаленных в разные сроки червеобразных  отростков. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение  катарального, флегмонозного и гангренозного  аппендицита составляет 1:3:1 [Зубарев  П.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998] не зависимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические  изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а  их формирование зависит от соотношения  сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние  реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает  без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма  не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании.

Патологоанатомические изменения. В начале заболевания, когда еще  имеются только функциональные изменения, каких-либо макро- или микроскопических нарушений в стенке отростка выявить  не удается. Эта стадия называется стадией  аппендикулярной колики. Следующая  стадия – стадия катарального аппендицита.

При остром катаральном аппендиците  воспалительный процесс захватывает  на большем или меньшем протяжении слизистую оболочку червеобразного отростка, которая выглядит отечной, набухшей, гиперемированной. Иногда в  ней видны кровоизлияния, некрозы, изъязвления. Имеется отечность, умеренная  гиперемия серозного покрова. Со стороны брюшины реакция в  этих случаях обычно отсутствует  или выражена незначительно. Осложнения при этой форме со стороны послеоперационной  раны редки и обусловлены ошибкой  хирурга.

Острый флегмонозный аппендицит характеризуется обширным воспалением  стенки червеобразного отростка. Последний  выглядит набухшим, пропитанным серозным экссудатом с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями  на поверхности. В брюшной полости  вокруг отростка – серозный экссудат. Может иметь флегмонозное воспаление с образованием в стенке отростка одного или нескольких гнойников, которые  расплавляют стенку отростка и приводят к выхождению его содержимого (гной, каловые камни, инородные тела и  пр.) в брюшную полость. Это форма  воспаления часто ведет к образованию  аппендикулрных инфильтратов, инфильтратов в брюшной полости, инфильтрации или нагноении послеоперационной  раны.

Особенностью гангренозного  аппендицита  является быстрое развитие деструкции стенки отростка вследствие тромбоза его сосудов. При этом отмечается слабая наклонность к развитию барьерных  сращений, преграждающих путь инфекции в свободную брюшную полость.

Червеобразный отросток нередко  черного цвета или представляет собой серую распадающуюся массу. Вокруг него мутный, иногда с запахом  экссудат, мутная набухшая брюшина, серые  фибринозно-гнойные налеты на кишечных петлях. Местный перитонит вследствие малого количества отграничивающих  сращений быстро переходит в общий  или разлитой, если с операцией запаздывают. При этой форме бывает часто развитие внутрибрюшных осложнений (абсцессы инфильтрата брюшной полости, перитонит) и нагноение послеоперационной раны.

Перфоративный аппендицит обычно представляет собой флегмонозный или  гангренозный червеобразный отросток с анатомическими нарушениями целостности  его стенки и сообщением просвета отростка со свободной брюшной полостью. Результатом этого является аппендикулярный  инфильтрат или разлитой перитонит.

Следует отметить, что деструктивные  патологические изменения в отростке и окружающих тканях могут развиться  в поздней стадии прогрессирующего гнойного воспаления либо возникнуть первично и остро в начале заболевания. Поэтому гангрена и перфорация отростка могут наступить как в первые, так и в последующие вторые-третьи сутки с момента заболевания. «Размеры деструкции в отростке не измеряются временем, протекшим от начала приступа» (В.Р.Брайцев).

Классификация. В основу положены морфологические критерии изменений  червеобразного отростка и особенности  клинического течения:

- по морфологическим изменениям:

•  катаральный (простой, поверхностный) аппендицит;

•  флегмонозный;

•  гангренозный;

•  перфоративный.

Выделяют еще эмпиему  червеобразного отростка – скопление  гноя (абсцесс) в просвете обтурированного  отростка, в виде «булавовидного»  утолщения;

- в зависимости от осложнений:

•  неосложненный;

•  осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) периаппендикулярным абсцессом;

в) местным перитонитом;

г) разлитым перитонитом;

д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова  пространства) абсцессы;

е) пилефлебит и пр.

•  по клинической картине:

•  с типичной клинической  картиной;

•  стертой;

•  атипичной:

а) с дизурическими расстройствами;

б) диареей;

в) с клиникой острого холецистита;

г) с признаками тяжелой  гнойной интоксикации.

Расположение червеобразного отростка.

По нашим данным типичное (нисходящее) расположение червеобразного отростка встречается у 79,1% больных, у 20,9% оно нетипичное: ретроцекальное – 5,6%; забрюшинное (околопочечное) – 1,4%; тазовое – 1,4%; левостороннее – 1,4%; мезоперитонеальное – 4,2%; подпеченочное  – 6,9%. Это нередко определяет и  клиническую картину.

Клиника.

Выявляются следующие  симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом  Кохера). Реже боли могут возникать  в области таза, пояснице, по всему  животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит  от локализации: в лопатку – при  подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом  расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки  – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной  области ( defans muscule ); может отсутствовать:

•  в раннем периоде  заболевания, когда боли еще не локализованы;

•  при тазовом расположении отростка;

•  при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном распложении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости);

•  у пожилых и истощенных больных;

•  в поздние сроки  заболевания, после перфорации гангренозного  аппендицита, в период «мнимого благополучия»;

•  при катаральном  аппендиците.

Симптом Щеткина-Блюмберга  – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое  отнятие руки. Усиление боли при  отнятии руки. Может быть отрицательным  при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

 

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной  области, боль появляется или усиливается  в правой.

Симптом Ситковского . Появление  или усиление болей в правой подвздошной  области при повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через  натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом  из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной  области.

Симптом Крымова. Болезненность  в правом паховом канале при пальцевом  его исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации  правой подвздошной области в  положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной  области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением  болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном  аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых  при остром аппендиците, возникает  в результате напряжения тех или  иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий  правой кистью придавливает брюшную  стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается  при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и  тазобедренном суставах. При наличии  воспалительного процесса и тазовом  расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области.

Некоторые клиницисты придают  диагностическое значение местной  гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса  или треугольника у передне-верхней  ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит  зону гиперестезии пополам.

Приведенные симптомы острого  аппендицита не одинаково часто  встречаются и практическая ценность их различна. Чем распространеннее воспалительный процесс, тем резче  выражены основные клинические симптомы и изменения в крови. При гангренозном аппендиците в результате деструкции нервных окончаний, интоксикации и  понижения реактивности организма  местные проявления острого аппендицита  могут быть умеренными: слабые боли, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки мало выражены; в клинической картине преобладают явления тяжелой интоксикации.

Клиническая картина прободного аппендицита зависит от характера  и быстроты развития воспалительного  процесса. Острые боли, сопровождающие перфорацию полых органов, при прободном  аппендиците могут отсутствовать, но, как правило, резко ухудшается общее состояние больного и отчетливее выявляются местные симптомы перитонита. Диагностические трудности и  ошибки чаще всего наблюдаются при  ретроцекальном аппендиците, когда  отросток расположен на заднем листке париетальной брюшины или забрюшинно. Отсутствие болезненности или малая  ее выраженность в правой подвздошной  области, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щеткина-Блюмберга  нередко приводят к тому, что острый аппендицит распознается поздно или  вовсе не распознается.